乐安龙源医院普外科团队率先在乐安县完成首例胸前入路腹腔镜下甲状腺切除手术

磊少

近日，乐安县龙源医院外科团队率先在乐安县完成首例胸前入路腹腔镜下甲状腺切除手术，填补了乐安县医疗水平在普外腹腔镜外科领域的空白。在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。胸前入路包括胸乳入路与全乳晕入路。胸乳入路中间切口为观察孔，长约12 mm，两侧切口为操作孔，均长约6 mm。如果病人乳房较为丰满，可选择加长trocar。若是男性病人，切口可选择第三或第四肋间横行切口。切口避开胸骨前方及女性乳腺的内上象限以免瘢痕过度增生影响外观。胸壁已有陈旧瘢痕者，可选择原瘢痕进行手术。在腔镜下顺利完成，再一次体现龙源医院外科精湛的技术和学科领先地位，崭新的4K高清腹腔镜设备和操作器械为手术的成功实施提供了有力保障。 将观察孔右移至右侧乳晕内侧缘，避免了胸部正中切口术后瘢痕增生的问题，同时利用乳晕的自然“黑色”来掩盖手术瘢痕，美容效果极佳。 优势

胸前入路颈部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮盖，有良好的美容效果；手术操作空间大，可同时行双侧腺叶手术，完成择区性的淋巴结清扫；手术视角与传统开放手术类似，有利于初学者掌握；该术式适应证广，困难甲状腺手术使用该入路同样安全可行。

手术适应证和禁忌证随着技术水平的进一步提高，手术适应证会不断扩大。应坚持“治病第一，功能保护第二，美容第三”的原则。手术适应证 目前，经胸前入路SET适应证主要针对有美容需求的病人，并且符合以下条件：（1）彩超、细针穿刺活检等辅助检查提示为良性肿瘤最大径≤4 cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽（≤6cm）。（2）需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60 g。（3）分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯邻近器官 手术禁忌证①　无颈部美容需求的病人。②　有其他全身重大合并症的病人。③　曾有过颈部放射治疗史，或者有增生性瘢痕病人。④　肌肉发达的男性或过于肥胖、或合并胸部（包括锁骨）有畸形的病人。⑤　术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌。⑥　存在以下淋巴结特征之一者： 1）颈部I、V区有淋巴结转移。2）胸锁关节水平以下有淋巴结转移。3）锁骨下发现淋巴结转移。4）上纵隔有淋巴结转移。5）转移淋巴结发生融合固定、淋巴结直径＞2 cm。6）转移淋巴结存在囊性变、坏死。⑦　经术前评估考虑肿瘤浸润食管、气管、颈动静脉或喉返神经，或发生全身其他部位远处转移的病人。 空间建立 建立手术空间时，进入正确层次至关重要，层次过深容易导致出血，过浅则会导致皮肤损伤，影响美容效果。在胸前壁，尽可能在深筋膜与胸大肌筋膜之间分离；在颈部，尽可能在颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间分离。
颈部分离的范围：上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧缘 SET 切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除。气管是SET的航标，颈白线打开后第一步是显露气管，首先离断峡部，即采用“中间入路”法切除甲状腺。显露气管可以预防发生严重并发症（气管、食管和RLN损伤等）。 手术中要注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支（EBSLN）与RLN。可使用术中神经监测，有利于保护 RLN和EBSLN。
为减少出血，应先处理甲状腺上血管，尤其甲状腺上动脉前支血管。处理甲状腺上血管需紧贴甲状腺，用超声刀分段凝闭后切断（或上闭合夹），超声刀工作刀头朝外，避免损伤喉上神经外支。上提甲状腺时，多于喉返神经入喉处的外上方显露上甲状旁腺，上甲状旁腺位置相对固定，且容易找到，应妥善保护，仔细分离并保留血供。 手术创面（包括手术空间及隧道）应该用无菌的蒸馏水反复冲洗干净。无菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必要步骤，无论是良性或者恶性病人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能破坏游离单个细胞，主要通过反复冲洗将组织块带出减少种植。 该手术的成功开展，为甲状腺患者特别是爱美女性提供了颈部无痕的又一手术方式选择，也标志着我院普外科医护团队又迈上一个新台阶，为患者带来了福音。目前我院普外科常规开展腹腔镜下阑尾切除、腹腔镜下胆囊切除、腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石、腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）、腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）、腹腔镜下胸前入路甲状腺切除术、腹腔镜下颌下入路甲状腺切除术、腹腔镜下胃肠肿瘤根治术等微创外科手术。 目前我院开展技术均处于领先水平，我们要以更精湛的技术、精益求精的理念服务广大患者。