华法令的剂量及检测

宋岩

华法令抗凝是心内科等常用的抗凝剂，但是，华法林在中国的使用率非常低，文献报道在房颤患者中不超过10％。

导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。肾内科医生也应该加强对华法令抗凝的了解

华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过1一羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。

华法令抗凝的剂量和监测：

1、血浆凝血酶原时间（PT）是反映凝血酶原、因子Ⅶ、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，即主要反映半衰期为6h的凝血因子Ⅶ的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子Ⅱ的减少。

2、华法林抗凝强度的评价采用INR：

INR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数(Local ISI)校正后计算得到的，因此，不同实验室测定的INR具有可比性。

1. 抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。因此《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中推荐的华法林抗凝强度均为INR目标范围2.0-3.0。

3、华法令的初始剂量：

随华法林剂量不同口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第9版(ACCP9)建议，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，2天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。但与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3.0mg。

1）建议中国人的初始剂量为1.0～3.0mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3.0mg），可在2～4周达到目标范围。

2）某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

3）如果需要快速抗凝，如静脉血栓栓塞性疾病(VTE)急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

4）剂量调整：

治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

1.如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。

2.华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

3.INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意加强监测。

4.如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。

4、华法令的监测：

1）住院患者口服华法林2～3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

2）门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。

3）长期服用华法林患者INR的监测频率如是服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。

4、华法令的监测：

1）住院患者口服华法林2～3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

2）门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。

3）长期服用华法林患者INR的监测频率如是服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。