踏破铁鞋无觅处，得来肥肠费功夫||一例离奇曲折的颈内动脉海绵窦瘘的治疗过程（穿刺眼上静脉SOV）

郑树法 @1st Host of FMU

首先，该病人有外伤病史，外伤性的颈内动脉海绵窦瘘（carotid‑cavernous fistula，CCF），即直接型 CCF 最常见病因为穿透性或钝性等创伤，以青年男性多见。既往文献报道颅脑损伤患者创伤性 CCF 的发生率为 2.5%，合并颅底骨折时其发生率为 3.8%，好发于颅中窝骨折。创伤性CCF 存在多种可能的发病机制。Parkinson认为其由骨折或其他创伤事件造成的剪切力直接撕裂颈动脉和海绵窦形成高流量交通所致。Helmke等发现部分创伤性 CCF 患者中并未合并颅骨骨折，其分析认为潜在的可能机制为创伤事件过程中颈动脉管腔内压力突然增加，同时远端动脉受压，迫使血管壁破裂形成瘘管。

Here,也就想当然，刚接触这个病例，以为是常规病例，既然是常规病例（常规病例一般为动脉途径放金球囊，或者动脉路进行圈+胶进行海绵窦栓塞），当然时也就没有多想，也就是通过颈内动脉途径找颈内动脉的破口，栓塞过程大部分是相对简单，只要控制好胶不要逆流进颈内动脉即可。

这个病例DSA造影也证实是直接型的颈内动脉海绵窦瘘（CCF），二话不说，也将治疗管直接上管到颈内动脉。

相关的指南大家可以自行查看：https://www.brainmed.com/info/detail?id=46561

无论是瘘口，动脉，静脉，一览无遗(右侧CCF，向同侧眼上静脉、同侧颞浅静脉、海绵间窦、对侧岩下窦引流)

首先，我们明确下本病例的治疗方案：胶+圈进行栓塞，必要时颈内动脉放一保护性球囊。当然，还是一个比较直接的治疗方案是用WILLIS支架（覆膜支架），但由于血管管径量了一下，达到惊人的5mm,只能放弃（手术做完，才想到还有一个治疗方案，就是用外周的覆膜支架，当时脑袋短路了没有多想，但适应证不对）。但这个病人比较特别，在颈内动脉路硬是用微导丝探了多次，仍然是找不到破口（图片没有提供），费了洪荒之力，各种导丝塑形还是没有办法找到破口，虽然3D显示可能在水平段，无奈，只好放弃。

从片看起来好像没难度，实际上操作导丝和微导管怎么捣鼓都进不了瘘口。

稍微测量下，大于4.5mm，不适合willis覆膜支架，近心端似乎还有夹层。

中间管伸至瘘口附近，看到瘘口，导丝和微导管硬是进不了海绵窦。

确实找不到ips入口

于是思索了两下，只能转战静脉路，研究了一下静脉路，从右侧IPS入路最合适（参考https://www.brainmed.com/info/detail?id=46441）。如果IPS可以到位，或许可以直达破口。没曾想，找了半天，IPS也硬是没有出来。投降？以前跟兄弟们说：投降输一半（https://www.baike.com/wikiid/6999519333018916109），但这个病例不能投降，只能硬着头皮干。深吸一口气，仔细研究了该患者的静脉3D，右侧的颞浅静脉与眼上静脉相连，可以通过此路。

于是转战右侧颞浅静脉，在多功能管的指引下，相对容易到达主干，但在眼上静脉与颞浅静脉的连接处，硬是没有办法通过。各种包括导丝与微导管的组合，硬是没有办法过去，放弃。

多功能管还是比较给力，很容易进入颞浅V

微导丝跟微导管只能到这里了

好像有戏，其实没戏

微导管微量造影，硬是让人陷入深深的绝望之中。

此时，已经在想是否可通过穿刺眼上静脉来进行治疗，或许应该是最直接的办法。在台上思考了15秒。好像时间和空气都是凝固的，脑袋想穿眼上静脉又极度不想穿刺。此时，师弟在台下说了声：法哥，你要不要从对侧试试？（似乎有道理，参考自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的血管内治疗分析 https://fjmuxb.fjmu.edu.cn/fjykdxxb/article/pdf/201803010），可能舍近求远，但好象是不穿刺眼上静脉唯一种办法，可以达到右侧海绵窦，但不一定能达到瘘口。希望通过胶的”意向性栓塞“，也就是希望胶自已长眼睛把瘘口糊住即可，好象有点虚。

虚归虚，总有点希望，星星之火可以燎原，于是用“翻山越岭”来形容此次的应该不为过，费尽千山万水之力，终于到达右侧海绵窦，但微导管造影显示在上方？ 哎呦WQ，微导管怎么也到不了海绵窦下方。无柰之下，只能先尝试下圈+胶的方案+意向栓塞（上帝保佑）

海绵窦的分隔，让微导管并不能朝着术者所要的方向去

微导管先放这里，看看lucky成分如何，意向性栓塞能不能发生就靠它了，55555

胶打到这一步，无论如何也到不了破口处（估计上帝在睡午觉，还没有醒）。算了，不吵他了，自已来，至于死地而后生，穿刺眼上静脉，看看眼上静脉那个粗，应该没有问题，于是在路图下穿刺，费了九牛二虎之力，硬是没穿到。上帝跟我开玩适笑，虽然心有不甘，但也只能放大招了，切开上睑应该是最安全的。

没有切过怎么办？开玩笑，综合性医院，有综合性医院的优势。叫外卖，院内”会诊“。一支穿明箭，优秀军马来相见。刚好碰到眼科总住院传说是眼眶手术的高手。

看到DSA这一幕，果然上帝没睡醒，用两个字来形容：WC。

于是，在电切、无影灯、镊子等的衬托下，很顺利切开上睑，瞧见到粗大的眼上静脉，直视下拿穿刺针穿刺，三下五除二搞定。透视下看看位置好像没有错。

眼上静脉

为了确认是不是在里面，通过鞘手推造影确认进入眼上静脉。

导丝到位，需要确认是不是在眼上静脉

通过鞘，轻轻推注造影剂，确认位于眼上静脉

场面有点XX，稍微处理了一下。

切开过程及录像……

接下来，也就是顺理成章了，灭掉破口是分分钟的事。球囊打开，打胶。完事。收工。

微导管到破口处，微量造影，确认理想位置。打开球囊，注射过程省咧。很快结束战斗。

最终结果，当然满意

Perfect

至此，回想了一下，踏破铁鞋无觅处，得来肥肠费功夫，该CCF不简单，竟然，让我把所有做海绵窦瘘的路都试了一遍，太折磨人。

终于脱下了铅衣，腰围不知不觉长满了水泡，痛并快乐者（但绝对不想经历第二次），乐是因为解决了病 人的问题。

特别致谢：眼科占志云博士，康康，以及陪伴一整天的麻醉团队跟护理团队，感谢有你们。

手术者：郑树法，陈国容，杨海涛