<p class="ql-block">北京大学首钢医院</p><p class="ql-block">诊断书</p><p class="ql-block">2024年06月15日兹证明患者 刘学信 曾在本院免疫风湿内科住院（住院号：264199）诊治。临床诊断：类风湿性关节炎 外周型脊柱关节炎可能 慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘不除外 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 骨关节病 心律失常 1°房室传导阻滞 过敏性鼻炎[变应性鼻炎] 高脂血症重度骨质疏松 胃食管反流</p><p class="ql-block">前列腺增生，</p><p class="ql-block">脂肪肝 肝囊肿 脑梗死</p><p class="ql-block">帕金森病非毒性多个印状腺结料</p><p class="ql-block">后天性肾囊肿 肺部阴影（肺结节</p><p class="ql-block">梦瘦标记物升处理意见：患者于2024-06-14年2094-98-话意虑</p><p class="ql-block">耳聋 高尿酸血症 失眠胆囊术后 颈动脉狭窄叶酸缺乏 便秘</p><p class="ql-block">医院章</p><p class="ql-block">（未主善章无效）</p><p class="ql-block">经治医师：卢哲敏卢首的</p><p class="ql-block">医录109号</p> <p class="ql-block">住院号：264199</p><p class="ql-block">年龄：79岁</p><p class="ql-block">北京大学首钢医院</p><p class="ql-block">出院记录</p><p class="ql-block">姓名：刘学信</p><p class="ql-block">性别：男</p><p class="ql-block">入院日期：2024-06-14</p><p class="ql-block">出院日期：2024-06-15</p><p class="ql-block">入院情况：患者老年男性，因“多美节痛3年，晨僵2年余。”收入院。入院查体：T：36.5℃；P:86次/分；R：21次/分；BP：125/74mmllg，神清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，球结膜无充血、水此。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，无明显干、湿性啰音。心界不大，必率86次/分感律齐，未闻及明显心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及肿缺，肝脾未及，→育肢无水肿。全身关节无明显肿胀，压痛阴性，双膝骨擦感阳性。足及双小腿指凹性水肿。入院诊断：类风湿性关节炎 外周型脊桂关节炎可能”慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘不除外冠状动脉粥样硬化性心脏病）心功能级（NYHA分级）骨关节病 心律失常I°房室传导阻滞 过敏性鼻炎[变应性鼻炎]高脂血症重度骨质疏松 胃食管反流 前列腺增生 帕金森病 耳聋高尿酸血症失眠脂肪肝 肝囊肿 脑梗死 非毒性多个甲状腺结节 胆囊术后颈动脉狭窄后天性肾囊肿 肺部阴影（肺结节） 肿瘤标记物升高 叶酸缺乏便秘诊疗经过：入院完善相关检查：血常规：白细胞 8.1×10~9/L，血红蛋白131g/L，血小板 135×10~9/L。生化：肝肾功能未见明显异常，总蛋白64.5g/L+，葡萄糖6.75mmo1/L1，C反应蛋白3.84mg/L。动态红细胞沉降率 6mm/hr。白介素68.1pg/ml1。淋巴细胞亚群：CD4/CD8 2.16个，总B细胞4.31%↓，总B细胞数61/ul↓，自然杀伤细胞26.77%。尿常规未见明显异常。输注托珠单抗后无不适。</p><p class="ql-block">出院诊断：类风湿性关节炎外周型脊柱关节炎可能慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘不除外冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级(NYHA分级）骨关节病 心律失常[°房室传导阻滞 过敏性鼻炎[变应性鼻炎]高脂血症重度骨质疏松 胃食管反流 前列腺增生 帕金森病 耳聋 高尿酸血症失眠脂肪肝 肝囊肿脑梗死 非毒性多个甲状腺结节 胆囊术后颈动脉狭窄后天性肾囊肿 肺部阴影（肺结节） 肿瘤标记物升高 叶酸缺乏 便秘出院情况：患者无发热，晨僵略减轻，无明显关节肿痛。双下肢水肿略好转。</p><p class="ql-block">出院医嘱:</p><p class="ql-block">1、低盐低脂普食，嘱患者避免受凉、劳累、感染等不适；</p><p class="ql-block">第1页</p><p class="ql-block">北首医表-001</p> <p class="ql-block">北京大学首医院</p><p class="ql-block">出院记录</p><p class="ql-block">住院号：264199</p><p class="ql-block">2、风湿免疫科随诊，定期复查血尿便常规，肝肾功能电解质，CRP，ESR，BNP,</p><p class="ql-block">肿瘤标志物，甲状腺超声，胸腹部CT，心脏超声，血气分析，肺功能等；</p><p class="ql-block">3、1月后入院输注托珠单抗</p><p class="ql-block">4、呼吸科、心内科、神经内科等随诊；</p><p class="ql-block">5、不适及时就诊。</p><p class="ql-block">6、出院带药：</p><p class="ql-block">醋酸泼尼松片（每次7.5mg口服，1/日）每次1片半，每日1次；风湿免疫科定期复</p><p class="ql-block">查随诊，指导免疫治疗方案</p><p class="ql-block">来氟米特片（每次10mg口服，1/日）</p><p class="ql-block">每次1片，每日1次；</p><p class="ql-block">多巴丝肼片（每次125mg口服，3/日）</p><p class="ql-block">每次半片，每日1次；（神内科随诊）泮托拉唑钠肠溶片（每次40mg口服，1/日）每次1片，每日1次；（空腹）骨化三醇胶丸（每次0.25ug口服，2/日）每次1片，每日2次；</p><p class="ql-block">碳酸钙片（每次0.30g口服，3/日）</p><p class="ql-block">每次1片，每日3次；</p><p class="ql-block">盐酸坦索罗辛缓释胶囊（自备，每次0.20mg口服，1/晚）每次1片，每晚1次；</p><p class="ql-block">非那雄胺片（每次5mg口服，1/日）</p><p class="ql-block">普伐他汀钠片（每次40mg口服，1/晚）</p><p class="ql-block">每次1片，每日1次；</p><p class="ql-block">每次1片，每晚1次；</p><p class="ql-block">硫酸氢氯吡格雷片（每次75mg口服，1/日）：每次1片，每日1次；密切监测血常规</p><p class="ql-block">及大便情况，警惕出血</p><p class="ql-block">叶酸片（每次5mg口服，1/日）</p><p class="ql-block">富马酸比索洛尔片（每次5mg口服，1/日）</p><p class="ql-block">每次1片每日1次；</p><p class="ql-block">格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂（自备，每K/每归品次）：呼吸科门诊随诊</p><p class="ql-block">孟鲁司特钠片（自备，每次10mg口服，1/晚2每次1片，每晚次。</p><p class="ql-block">风湿免疫科门诊时间：</p><p class="ql-block">石连杰主任：周一、五上午；</p><p class="ql-block">王宽婷主任医师：周二、周三上午；</p><p class="ql-block">韩淑玲主任医师：周四上午；</p><p class="ql-block">普通门诊：周一至周</p><p class="ql-block">；</p><p class="ql-block">医生办公室联系电话：57830247，15313191023。</p><p class="ql-block">住院输液注射总费用：8064.98元</p><p class="ql-block">个人支出费用：2283.01元</p>