尿路感染怎样治疗？

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尿路感染怎样治疗？

因工作需要在学习微生物感染和治疗方面的知识，看了一些科研文章、网络软文，趁着新鲜记忆写成科普小作文，一方面是为了加强记忆，最好的学习方法就是总结，也可以帮助整理工作思路，另一方面这些信息与普通老百姓的关联太大，假如能得到专业或非专业人士的反馈，对这项工作也是一大促进。

上回写了尿路感染的元凶，得到一个反馈就是看了后感觉挺吓人，这让我意识到科普小文一样需要严谨。本来只是凭着记忆写，为此特意去买了《国家抗微生物治疗指南2022年第3版》，《抗菌药物临床应用指南2012年第1版》两本书。不过第一本书关于泌尿系统感染抗菌药物经验治疗也就是一张表格，将尿路感染细分为各种情况来推荐首选治疗和备选治疗，选择这些药物的理由并没有提供。第二本书关于泌尿生殖系统疾病抗菌药物的应用有10页的篇幅，其中5页半也是推荐治疗用药的表格。

“尿路感染治疗的原则是以低廉的费用，尽可能减少不良反应，并且尽量避免细菌耐药，来获得最佳治疗效果。同时预防并治疗败血症，减少全身或局部症状，清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体，防止尿路感染反复发作。”

尿路感染的症状包括尿频、尿急、尿痛和腰部胀痛。门诊患者中95%为急性膀胱炎，还可能有肉眼可见的血尿。有1/3的膀胱炎症状的患者经进一步检查会发现同时有上尿路感染，主要是肾盂肾炎，还会有寒战、发热、恶心、呕吐等症状。有27%的尿路感染患者，在6个月内会再次复发，因此正确选择治疗方案非常关键。

对于下尿路感染的患者，应该选用口服吸收良好的药物，疗程基本少于7天，不必采用静脉或肌肉注射给药；对于上尿路感染，初始治疗多采用静脉用药，病情稳定后可改口服药物，急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作的尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗。

尿路感染可分为：1. 非复杂性尿路感染 — 包括急性散发或复发性下尿路和上尿路感染，仅限于女性，无相关尿路解剖或功能异常或合并症，2. 复杂性尿路感染 — 指患者具有尿路解剖或功能异常、留置尿路导管、肾脏疾病或其他免疫抑制疾病如糖尿病等，3. 导管相关尿路感染 — 患者目前或过去48小时内留置过尿路导管，4. 尿源性脓毒症 — 患者对源自尿路感染的免疫反应失调，而引起危及生命的器官功能障碍。

尿路感染的实验室检测有 1. 尿常规 — 包括外观、尿生化、尿沉渣，2. 尿培养 — 目前是诊断尿路感染和药敏最可靠的标准，3. 血常规 — 降钙素原（PCT）可作为尿路感染引起菌血症的诊断标准，IL6是炎症、脓毒症的预警标志物。由于尿培养一般需要两三天才能出结果，临床对于尿路感染患者首先施行经验性抗菌药物治疗，治疗过程中根据患者的反应情况和药敏结果再做调整。

国家指南中对于急性非复杂性膀胱炎和女性反复发作下尿路感染的治疗方案是一样的，首选3个药，备选有4个药。反复发作患者在这几个药的基础上有低剂量长疗程的预防方案。对于绝大多数首发和复发患者，这7种抗生素应该是临床医师的主要治疗选择。下面从抗生素机制、耐药率、副作用等方面详细介绍这七个药。

首选一，呋喃妥因，英文名 Nitrofurantoin

呋喃妥因作为一种合成抗菌药，抗菌谱较广，对大多数格兰阳性菌和阴性菌均有抗菌作用。自20世纪60年代以来就一直用于治疗敏感菌所致的泌尿道感染，但其作用机制尚不明确，可能干扰细菌体内氧化还原酶系统，导致细菌代谢紊乱并损伤其DNA。呋喃妥因在酸性尿液中活性较强，可用于对其敏感的大肠埃希菌和其他肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌以及克雷伯菌等细菌所致的急性单纯性下尿路感染治疗，也可用于尿路感染的预防。

该药对门诊最常见的大肠埃希菌通常敏感，耐药率仅为2.4%。但大约10%的尿路感染可能是肺炎克雷伯菌，其耐药率为50%以上，而奇异变形杆菌的耐药率甚至为87%，铜绿假单胞菌对该品也通常耐药。因此没有药敏结果仅凭经验治疗的话，相当于开盲盒。

在以下情况对呋喃妥因类药物禁用：药物过敏者，无尿、少尿或肾功能明显受损者，孕后期、分娩或即将分娩者，新生儿 有呋喃妥因治疗导致黄疸或肝功能异常病史者。另外老人和肺部疾病患者以及周围神经病变者慎用。

该药的不良反应较常见的有：胸痛、寒战、咳嗽、发热、呼吸困难等。其他不常见的不良反应比较多，不一一列举。

另外查到呋喃妥因名列2017年世界卫生组织的3类致癌物清单中。

首选二，磷霉素氨丁三醇，英文名 Fosfomysin Trometamol

磷霉素是1967年从土壤里的链丝菌中发现的一种广谱抗生素，1970年经人工合成。磷霉素可阻断肽聚糖合成的第一步，从而干扰细菌细胞壁的合成，导致细菌细胞的裂解，是细菌繁殖期的快速杀菌剂。

磷霉素氨丁三醇是口服剂，在体内迅速分解为磷霉素和氨丁三醇。氨丁三醇是一种弱渗透性利尿药，可碱化尿液，有效减轻尿路刺激症状。磷霉素氨丁三醇特别适用急性膀胱炎的治疗，对大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌均有抗菌效果。

大肠埃希菌对磷霉素的耐药率为5.2%，粪肠球菌的耐药率为4%，但克雷伯菌属对磷霉素的耐药率为20.6%，而尿路感染占比10.8%的屎肠球菌的耐药率为33.7%。

磷霉素氨丁三醇的不良反应偶有胃肠道反应，比如恶心、胃灼热、腹泻和皮疹等。对该品过敏者，有严重肾功能不全者，有溶血性疾病者禁用该药物。

首选三，复方磺胺甲噁唑片（SMZ/TMP），英文名 Compound sulfamethoxazole

复方磺胺甲噁唑特 (Trimethoprim / sulfamethoxazole, TMP/SMZ)，较为人知的名称是复方新诺明，是一种用来防治多种细菌感染的抗生素。由甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲恶唑 (SMZ) 两种药物组成,比例是1:5。它在世界各地以不同的商品名称发售, 投药方式有口服或静脉注射。

磺胺甲恶唑与甲氯苄啶有协同抑菌与杀菌作用，即磺胺甲恶唑和甲氧苄啶分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸合成的第一、第二步，从而干扰了细菌蛋白合成。尤其对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌的抗菌作用较SMZ单药明显增强。

复方新诺明于1974年合成上市，价格也不是很昂贵，但临床常见病原菌对该药常呈现耐药。大肠埃希菌的耐药率为52.2%，克雷伯菌属的耐药率为32.7%，变形杆菌属的耐药率为56.9%，故治疗细菌感染需参考药敏结果。

该药常见的副作用包含恶心、呕吐、引起疹及腹泻。也可能发生严重的过敏反应与伪膜性结肠炎。对高度过敏体质特别是对磺胺过敏者禁用，孕妇，严重肝、肾疾患者禁用。早产儿、新生儿应避免使用。哺乳妇女和幼儿慎用。失水、休克和老年患者应用本品易致肾损害，应慎用或避免应用本品。

备选一，左氧氟沙星，英文名 Levofloxaxin

左氧氟沙星是一种喹诺酮类抗生素，于1985年上市，属于第二代氟喹诺酮药物，具有广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科等格兰阴性菌有较强的抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、链球菌等格兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有良好抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。

喹诺酮类药物是通过抑制DNA促旋酶和拓扑异构酶IV来实现的，它与相关酶作用形成三元复合物，阻止DNA复制，导致DNA氧化损伤，进而激活细菌死亡机制。

尿路感染中最常见的大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率已达55.9%，克雷伯菌属的耐药率为33.3%，变形杆菌属的耐药率为36.3%，铜绿假单胞菌的耐药率为20.7%，不动杆菌属的耐药率为58.7%，粪肠球菌的耐药率为34.2%，而屎肠球菌的耐药率达86.5%。

该品主要不良反应为腹部不适、纳减和腹泻，也偶有中枢神经系统反应如失眠、头痛、头晕等；极少数患者出现一过性血清转氨酶升高、嗜酸粒细胞增多或白细胞计数减少。严重副作用如休克、过敏反应等发生时，应充分观察及确认后停药。

由于该品主要自肾排泄，肾功能减退者需减量或避免应用，高龄患者亦需酌情减量。对喹诺酮类抗菌剂有过敏史者禁用。此类药物不宜用于小儿、孕妇，乳妇应用时需暂停哺乳。原有癫痫等中枢神经疾患者，应避免应用氟喹诺酮类药物，因易发生严重中枢神经系统反应。

备选二，阿莫西林/克拉维酸，英文名 Amoxicillin/clavulanate

阿莫西林/克拉维酸是阿莫西林与克拉维酸钾以不同比例制成的复方制剂。阿莫西林是青霉素类抗生素，在天然青霉素的基础上人工加工而成，克服了青霉素抗菌范围窄、口服容易被胃酸、消化酶分解的特点，属于广谱青霉素类药物，但阿莫西林不能抵抗细菌产生的β-内酰胺酶，会使阿莫西林被水解不能杀灭细菌。而克拉维酸钾具有强力而广谱的抑制β-内酰胺酶的作用，一般单独应用没有效果，与阿莫西林联合应用可以克服细菌产β-内酰胺酶而引起的耐药性，从而提高疗效。

阿莫西林克拉维酸钾是泌尿系统感染的二线治疗药物，但由于大肠埃希菌对 TMP/SMZ 和氟喹诺酮的耐药率呈上升趋势，也逐渐成为膀胱炎治疗的可选药物。在使用阿莫西林克拉维酸钾前，需要做青霉素皮试，皮试阳性患者应禁止使用。

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对阿莫西林克拉维酸钾的耐药率分别为 3.9%、3.1% 和 0.8%，可见复方剂的耐药率还是较低的。但大肠埃希菌等杆菌易发生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性，有数据表明 ESBL阳性大肠埃希菌对阿莫西林克拉维酸钾的耐药率为45%。

备选三，头孢呋辛酯，英文名

Cefuroxime

头孢呋辛酯为第二代头孢菌素类抗生素。口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下水解为头孢呋辛而发挥抗菌作用。头孢呋辛通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制细胞分裂和生长，最后使细菌溶解和死亡。

大肠埃希杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属对头孢呋辛的耐药率分别为54.4%，44.5%，49.2%。

头孢呋辛常见腹泻、恶心和呕吐等肠胃不良反应。对头孢菌素类过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者，及肠胃道吸收障碍者禁用。5岁以下小儿禁用。

备选四，头孢克洛，英文名 Cefaclor

头孢克洛属于第二代口服头孢菌素，含有β-内酰胺酶抑制剂，抗菌谱广，其作用机理与其他头孢菌素相同，主要通过抑制细胞壁的合成达到杀菌作用。长期使用头孢克洛可能导致耐药性的产生，应严格控制使用剂量和时间，并遵循医嘱进行规范用药。

肺炎链球菌对头孢克洛的耐药率为26.5%，而耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）对头孢克洛的耐药率高达97.1%。暂时查不到其他细菌对该药的耐药率。

该品的不良反应为腹泻、胃部不适、食欲缺乏、嗳气等胃肠道症状较多见，但程度均较轻。

对头孢克洛及其他头孢菌素类药过敏者禁用。新生儿的用药安全性尚未确定。老年患者应在医生指导下根据肾功能情况调整用药剂量或用药间期。

总结：

针对门诊95%以上的急性非复杂性膀胱炎和反复发作下尿路感染，国家指南推荐的7个药物均为广谱抗生素，其耐药情况不容乐观，过度使用会导致更多的耐多药和泛耐药的发生，另外对患者还有危害性的副作用，并且会杀死人体内的益生菌，因此必须遵医嘱规范用药，最好根据药敏结果来精准用药。上述内容仅作为科普知识介绍，药物使用必须经正规医院在医生指导下进行。

2024年8月20日

让校于长沙