<p class="ql-block">指南共识丨抗MDA5抗体阳性皮肌炎新共识强势来袭——《抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎诊疗中国专家共识（2023版）》</p><p class="ql-block">CCMTV风湿免疫 CCMTV风湿免疫</p><p class="ql-block"> 2024年03月11日 18:22 江苏 15人听过</p><p class="ql-block">抗黑素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎（MDA5-DM）是一类以特征性皮肤溃疡和快速进展型间质性肺病（RP-ILD）为突出表现的自身免疫病，皮肌炎中预后最差的一类亚型。近日，《抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎诊疗中国专家共识》发布。</p> <p class="ql-block">该共识从流行病学、发病机制、临床特征、诊断和风险评估、防治策略等方面进行了详尽阐述，以期提高临床诊治，改善和提高MDA5-DM患者的预后，具体内容整理如下：</p><p class="ql-block">1</p><p class="ql-block">发病机制</p><p class="ql-block">共识1：MDA5-DM的发病可能与遗传和环境因素有关，I型干扰素系统、抗MDA5抗体IgG分子以及多种免疫细胞可能共同参与发病机制。</p><p class="ql-block">DM遗传关联基因主要分布于HLA区域。亚洲MDA5-DM患者的遗传关联基因主要为HLADRB1。中国人群数据显示HLA-DRB1*12：01、DRB1*04：01以及DRB1*12：02与抗MDA5抗体相关。病毒感染被认为可能是MDA5-DM的一个诱发因素。病例对照研究显示感染和呼吸道疾病是炎性肌病发生的危险因素。I型IFN参与机体抗病毒、抗肿瘤等免疫功能。I型IFN系统过度活化可导致适应性免疫激活，参与多种自身免疫病的发病。MDA5-DM患者外周血、皮肤、肌肉组织中均呈现高水平的I型IFN活化。抗MDA5抗体IgG可直接刺激正常中性粒细胞产生中性粒细胞形成胞外诱捕网，证实抗MDA5抗体参与了MDA5-DM发病机制。外周血淋巴细胞减少是MDA5-DM的重要特征，且与疾病严重程度相关，患者在治疗缓解后T细胞数显著回升。</p><p class="ql-block">2</p><p class="ql-block">临床表现</p><p class="ql-block">共识2：皮肤溃疡和ILD，尤其RP-ILD是MDA5-DM突出的临床表现。重症MDA5-DM患者可出现自发性纵隔气肿。心脏受累尽管少见，但可能导致严重预后不良。</p><p class="ql-block">皮肤溃疡是MDA5-DM特征性表现之一。有研究报道约1/3 MDA5-DM患者可发生皮肤溃疡。皮肤溃疡通常出现在关节伸面，也可发生在四肢、躯干和臀部，少数可发生在面部和耳廓。皮肤溃疡常常较深大，伴明显疼痛和触痛。对激素及免疫抑制剂治疗反应不佳，大多数患者需要较长时间的治疗才能得到部分或完全缓解。</p><p class="ql-block">共识3：肺部感染是MDA5-DM常见的并发症，常在疾病早期出现，多为机会性感染如真菌、PJP、CMV等和多重感染，且影响患者的预后。</p><p class="ql-block">ILD尤其是RP-ILD是MDA5-DM突出的临床特征之一，发生率约为40%-100%。亚洲人群中发生RP-ILD的比例更高。我国研究显示54%的MDA5-DM病程中发生RP-ILD。MDA5-DM相关RP-ILD对常规治疗反应不佳，是患者死亡的主要原因。肺部感染是MDA5-DM最常见的并发症，大约50%的患者在病程中可合并感染，感染可与疾病同时发生，但更多的是在治疗后出现。其中大多数发生在诊断后3个月内，且常为机会性感染，如巨细胞病毒（CMV）、真菌、耶氏肺孢子菌（PJP）等，也可合并细菌等多重感染。肺部真菌感染近年来被检测和报道较多。有报道采用新一代宏基因组测序方法在 MDA5-DM患者支气管镜肺泡灌洗液中 PJP检出率高达48%。</p><p class="ql-block">3</p><p class="ql-block">诊断和临床分型</p><p class="ql-block">共识4：部分MDA5-DM无典型皮肌炎的皮疹如Gottron疹和Heliotrope征，而以RP-ILD为主要临床表现，对这种无其他原因可解释的RP-ILD，应筛查抗MDA5抗体，抗体阳性者应考虑诊断MDA5-DM。</p><p class="ql-block">共识5：MDA5-DM具有异质性。外周血淋巴细胞计数是一种简单实用的分型工具。依据外周血淋巴细胞的数量，可将MDA5-DM分为淋巴细胞正常、轻度减少及重度减少3种不同亚型，不同亚型患者生存率有显著差异。</p><p class="ql-block">正常淋巴细胞水平(≥1100个/μl)，患者发病年龄较轻、关节炎较常见、预后好；轻度淋巴细胞减少(淋巴细胞计数≥550个/μl且＜1100个/μl)，典型DM皮疹、中度RP-ILD发生率；重度淋巴细胞减少(淋巴细胞计数<550个/ul)，患者发生皮肤溃疡，RP-ILD发生率高，感染风险高，预后差。</p><p class="ql-block">共识6：目前尚无单一的生物学指标可以准确地判断MDA5-DM疾病的活动度及预后，建议综合使用抗MDA5抗体浓度、血清铁蛋白、外周血淋巴细胞计数、LDH等监测MDA5-DM疾病变化及判断预后。</p><p class="ql-block">4</p><p class="ql-block">治疗</p><p class="ql-block">共识7：MDA5-DM的治疗缺乏高质量的循证医学证据。不同患者疾病进程、治疗反应和预后有明显的不同，治疗策略应强调个体化。</p><p class="ql-block">共识8：糖皮质激素是治疗MDA5-DM的一线治疗，合并严重皮疹和(或)ILD的患者通常需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂的选择尚无循证医学证据，钙调磷酸酶抑制剂近年临床应用较多。</p><p class="ql-block">共识9：大剂量激素联合1种或2种免疫抑制剂治疗对MDA5-DM合并RP-ILD患者可能获益，但增加患者机会性感染的风险。IVIG对难治性MDA5-DM可能有效，且不增加感染的风险。</p><p class="ql-block">共识10：小分子靶向药和生物制剂越来越多地被应用到MDA5-DM患者的治疗中，但多数研究结论来自个案或单臂的非对照研究，需进一步RCT研究证实其疗效。</p><p class="ql-block">共识11：MDA5-DM患者合并感染、尤其是机会性感染的风险增高，在MDA5-DM的治疗中应重视感染的预防和治疗。推荐治疗初始即应用复方磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP）预防PJP感染。</p><p class="ql-block">共识12：血浆置换和抗纤维化治疗对MDA5-DM相关ID的疗效尚不确定，有待进一步评价。终末期ILD可考虑肺移植。</p><p class="ql-block">5</p><p class="ql-block">预后</p><p class="ql-block">共识13：MDA5-DM是皮肌炎中预后最差的一类亚型，患者的死亡常发生在疾病的早期，导致死亡的主要原因是RP-ILD和（或）合并感染引起的呼吸衰竭。</p><p class="ql-block">研究显示，MDA5-DM 3个月和6个月的生存率分别为82.8%和75.4%；5年和10年的生存率均约为60%。研究显示75%的死亡发生在疾病发作的6个月内，89%的死亡发生在诊断后的1年内。多数患者在度过急性加重期之后，病情趋于稳定，肺功能改善。部分患者能够长期稳定，甚至停药，但仍有部分患者疾病反复，需要长期随访和调整治疗。</p><p class="ql-block">参考文献：</p><p class="ql-block">卢昕，彭清林，舒晓明,等. 抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎诊疗中国专家共识（2023版）. 中华风湿病学杂志，2024，28(01):5-14. DOI:10.3760/cma.j.cn141217-20230711-00190</p><p class="ql-block">编辑：Shirley</p><p class="ql-block">审校:许明</p><p class="ql-block">主编：龚丽</p><p class="ql-block"></p>