火眼金睛——欺诈骗保常用的“招式”之一

济南的急救人老A

随着各地国家飞检的开始，医疗机构“隐匿”的欺诈骗保行为也随之被发现。今年，6月国家医保局就曝光了河南两家医院的欺诈骗保行为。主要涉及虚假住院、伪造辅助检查报告（彩超、X线、CT等检查报告）、伪造病历文书、虚构检验项目、虚构医医药服务项目、虚构职工医保门诊统筹服务、以骗保为目的串换诊疗项目或耗材、诱导住院等八类22项问题。下面我们就来看看欺诈骗保的常用招式。

一、虚假住院

常表现为:

1、住址相同（或相近）的同地方多人同时住院、同时出院。（主要通过体检或“熟人”介绍入院，通过对患者电话或现场询问容易查实）。

2、市内医院大多住院时间短（因害怕检查，通常选择周末或大假期间住院，这种通过入出院数据分析容易发现）。

3、多人或同一人多次住院的病历存在住院病程、检查、治疗基本一个模式，收费项目也十分相似（核对多本病历，很容易发现）。

此外，以骗取医保基金为目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者（体检为目的）入院治疗，而住院期间参保人可能长时间离开医疗机构，未进行相关实质性诊疗，通过虚构医药服务造成医保基金损失的挂床住院等行为也属于虚假住院行为。

虚假住院、挂床住院等常发生在盈利性质的医院，偏远地区的医院，对象主要为法律意识淡薄，贪图小便宜的患者，多为低保、五保、建档立卡贫困人员、门诊特殊疾病人群、单行支付药品使用人员、血液透析人员等本身经济压力也大的人群。

二、伪造检查报告

常表现为:

1、多份彩超报告采集时间不同，序号、图像、内容完全一致；

2、多名患者彩超图像采集时间完全相同；

3、X线摄影图像为“黑片”“空片”但仍收取费用并用医保基金结算；

4、X线摄影报告与图像显示的检查部位不符；

5、外检机构无资质出具 CT 检查报告；

6、CT收费数量远超 CT机上影像记录数量；

7、CT 胶片收费数量远超实际使用的胶片数量；

8、放射科医师离职后，仍由该医师名义出具CT检查报告；

9、某医师(多点执业)在其他医院工作期间，该院仍出具该医师签名的 CT 报告；

通过提取病历、医务人员排班本、彩超、影像设备中的储存数据、锁定病历书写中的医护人员签名与上班时间是否吻合、同一时间是否有重叠冲突、笔迹是否雷同等，同时通过核查检查报告单比对彩超、影像储存数据，记费数量比对彩超、影像数据储存量等，就能核实检查的真实性；医疗机构伪造检查报告十分容易暴露。

此外，医疗机构合作的外检机构此前飞检未曾涉及，但今年飞检暴露了医疗机构利用外检机构虚构医疗服务的情况。由此，三方外检机构也将成为医保稽核检查的重点内容。

可通过查看院方与三方签订的协议、付款凭证、资质报告，备案信息等进行核实。

三、伪造病历文书

具体情形:

1、无麻醉师执业资格的助理医师，在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名；

2、无医学影像诊断资质的助理医师，违规从事超声诊断工作；

3、多份病历同一医师签名差异大，与“签名印章图样”不符；

4、多点执业的医师已取消该院执业备案，仍出现该医师签名的病历；

5、签字医生的书写工作量，明显不合常理；

6、同一医生同一时间，书写多份病历；

7、病历书写时间，早于病人入院时间。

可通过劳务合同、工资表、排班表、当事人谈话等形式进行核实。

此外，伪造病历文书还可见于以下几种形式：

一、为未住院医疗的参保人员编造住院病历并进行医保报销的。

二、将未施行的检查、治疗、手术、药品等项目通过下达医嘱并在病程记录、治疗记录、手术记录、处方等体现相应内容的，增加医疗费用，骗取医保基金。

三、通过伪造、变造医疗文书达到实施某种检查、治疗、手术、用药的目的，以享受医疗保险待遇，增加医保收入。

四、虚构检验项目

具体情形:

检验科多份检验试剂过期、检验仪器故障、检验医师未出勤，仍出具检验报告。

虚构检验项目还可见于以下几种情形:

一、仪器设备检测量少于计费数量；

二、检验试剂采购和仪器使用使用试剂量小于检验报告出具数量，或计费数量；

三、未采购相应检验试剂或无检验设备，收取对应检验费用；

四、未做相关检验，出具虚假报告单。

五、多份检验报告数据一样，仅时间不一样。

五、虚构医药服务

具体情形:

理疗室开展针灸、推拿的人次远低于医保结算项目的人次。

虚构医药服务还可见于以下几种情形:

一、有设施设备，治疗记费人次、频次、时长超过医用治疗仪器设备一天最高治疗核定工作量；

二、未做治疗，出具虚假治疗单，收取治疗费用，纳入医保结算；

三、无治疗相关的医用仪器设备，收取对应治疗费用。

四、同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检查等情形（治疗时间登记不合逻辑）。

五、截留药品，通过少配药或不配药获得多余药品，并就做他用或再次进入就用领域，以骗取医保基金。如虚增病种开具药品，实际未给患者配药或使用；夸大病情，加大处方量多开药，实际少配药或不配药；不遵医嘱配药，少配药或不配药。

六、虚构职工医保门诊统筹服务

具体情形:

在未开展检查、治疗情况下，年底为在职职工或家属、亲戚朋友集中进行门诊统筹结算。

此前小编总结了“盘点门诊统筹的医保违规”的图文，汇总了一些关于门诊统筹的医保违规行为，感兴趣的读者可以查看之前的图文，这里就不详细分析了。

七、串换诊疗项目、耗材

具体情形:

以骗保为目的，如将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术治疗收费并结算。

还可见于有意识的串换行为，如：

一、将没有医疗服务项目及收费标准的项目串换为医保可报销的目录内诊疗项目；

二、将自费项目串换为医保可报销项目；

三、将医疗服务低收费项目串换为高收费项目；

四、将耗材串换为医疗服务项目；

五、将目录外或低收费耗材串换为医保报销的高收费耗材。

八、诱导住院

具体情形:

1、通过车接车送、免费住院、免费旅游、包吃包住，给介绍患者住院的职工提成、给住院患者按比例返现等方式诱导住院；

2、以免费治疗等名义诱导无病或轻症的农村五保老人住院治疗。

诱导住院还可见于:

一、通过回扣、医托（委派人员或通过中介人）、虚假宣传等手段招揽或推介参保患者的；

二、通过体检、义诊招揽或夸大病情吸收参保人员住院；

三、通过赠送、充值储值卡、购物卡、返还现金等方式招揽参保人员住院；

四、通过提供免费食宿、接送、赠送免费健康检查或治疗招揽参保员住院的。

除了以上八类属于欺诈骗保外，以骗取医保基金为目的的隐瞒及捏造病情也属于欺诈骗保行为。如医疗机构协助外伤病人隐瞒受伤经过，捏造病情，将医保不予支付的医疗费用纳入医保报销；协助病人将不予支付的疾病所发生的医疗费用纳入医保报销；协助病人将不予支付的疾病所发生的医疗费用纳入医保报销；夸大或虚增病情（如体检式入院、套餐式检查、提升诊断），增加医疗费用，造成医保基金损失等行为。