左丫头的美篇

左丫头

梳理一个简单的计算方式供大家学习:

常规病种（含核心病种与综合病种）支付标准=该病种分值医疗机构等级系数 × 月预结算点值；

基层病种支付标准-该病种分值×月预结算点值；（基层病种算系数）

注意:

低倍率组计算公式:

医疗总费用/原支付标准＜0.5

需要重新换算支付的分值:住院总费用/上一年度病种平均分值✘病种标准分值

新的支付分值✘点值✘系数=（值）

最后医保局支付的标准=值✘点值✘系数

医保局拟付费＝最后支付的标准-（医疗总费用-医保基金统筹费用）＝值+基本统筹基金

高倍率计算公式:

医疗总费用/原支付标准＞2

需要重新计算分值=（住院总费用/上一年度病种平均分值-1）✘该病种分值

最后医保局支付的标准=重新计算的分值✘点值✘系数

医保局拟付费=最后医保局支付的标准-（医疗总费用-基金统筹支付）=值+基金统筹支付

各定点医疗机构年度病例总分值

=Σ(核心病种分值×医疗机构年度内核心病种例数×医疗机构等级系数)+2(综合病种分值×医疗机构年度内综合病种例数×医疗机构等级系数)+Σ(基层病种分值× 医疗机构年度内基层病种例数）+Σ（费用偏差病例）×医疗机构系数）+Σ（0000×医疗机构等级系数）+Σ（9999×医疗机构等级系数）。

注:

0000组，即已上传医保结算清单，但因清单不规范未能入组，月度预结算按最低病种分值支付；

9999 组，即已上传医保结算清单，但因历史缺失原因未能入组，暂按分值 1 进行月度预结算；

扣减费用是指我州基于违规行为监管所发现的异常费用；医保部门与定点医疗机构的结算，基于以上公式对每一个病例计算，并累计形成医保应支付给定点医疗机构的费用总额。上述公式计算中，如 DIP 应支付结果<0，则按 0 予以支付。

结算值为0的换算:

dip实际支付费用（分值✘点值✘系数）-（总费用-基金统筹费用）=（值）+基金统筹。（如果小于患者自费部分医保局不予以支付）