为什么冠脉造影正常，却一直胸痛？提醒：这10种情况务必注意！

张建伟医生

尽管冠脉造影已经存在了30多年，并一直被广泛认可为冠心病诊断的“金标准”，但多年的临床经验也表明，冠脉造影并非在所有情况下都是最准确的诊断标准。尤其是对于那些具有典型心绞痛症状的患者来说，冠状动脉造影可能会显示正常结果，但这并不意味着冠状动脉绝对没有血管病变。因为冠状动脉造影只能提供血管腔内的信息，而无法提供血管壁的情况。今天我们将分析常见的正常冠状动脉造影胸痛情况。

【一】冠状动脉造影正常的慢性胸痛

1. 心脏疾病

诸如主动脉或肺动脉狭窄、甲状腺功能亢进等疾病可能导致耗氧量异常增加；

2. 心肌病变

梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病经常出现心绞痛症状，肥厚型心肌病的表现可能与心绞痛相似，导致误诊为缺血性心肌病。

3. 慢性心肌炎

约半数慢性心肌炎患者出现心绞痛，但冠脉可能无明显狭窄；心绞痛症状不典型，但运动试验出现ST段压低等更具说服力的证据，诊断需结合心肌活检等检查。

4. 远端冠状动脉狭窄

远端冠状动脉狭窄少见，容易误诊为正常冠状动脉，应仔细观察远端冠状动脉直径和血流速度。

5. X综合征（微血管性心绞痛）

表现为典型心绞痛、运动试验ST段压低和冠脉血流储备降低，但排除心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚和瓣膜性心脏病等情况。

6. 邻近器官疾病

反流性食道炎：胃酸反流导致烧心，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可治疗；

胆绞痛：剧烈疼痛，可能伴有黄疸、发热和白细胞升高，腹部B超有助于诊断；

肋软骨炎：胸肋部压痛，局部麻醉或皮质激素注射可缓解。

7. 全身性疾病

如败血症、低血压、血液病等可能导致心绞痛，需注意并避免误诊。

【二】冠状动脉造影正常的急性胸痛

1. 心包炎

疼痛可能与心绞痛相似，除了传统的鉴别诊断方法外，超声心动图是最有效的检测心包积液的方式。

2. 冠状动脉血栓栓塞

冠状动脉血栓栓塞是指栓子从心脏、近侧动脉壁或其他部位进入冠状动脉，堵塞了冠状动脉的血流，导致心肌缺血，甚至心肌损伤和坏死的病理过程。这些栓子可以是最常见的血栓，也包括其他的菌栓、瘤栓、气体、脂肪、黏液栓等。冠状动脉血栓栓塞最常见的症状是胸痛。

冠状动脉造影是诊断冠状动脉血栓栓塞的重要方法，但不能根据影像学特征来区分冠状动脉血栓栓塞和血栓形成。冠状动脉血栓栓塞患者的受累冠状动脉通常没有严重的狭窄，而经过血栓抽吸后的受累冠状动脉也通常没有严重的动脉粥样硬化。

经胸部或食管超声心动图、冠状动脉造影等检查在诊断冠状动脉血栓栓塞以及判断栓子来源方面具有重要意义。此外，血管内超声或光学相干断层扫描等冠状动脉腔内影像学检查可以很好地确定是否存在冠状动脉斑块破裂或侵蚀，对于鉴别和排除冠状动脉血栓栓塞有重要意义。

3. 暴发性心肌炎

其特点是起病急、进展迅速，最初表现为发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等症状。许多患者早期仅出现轻度发热、明显乏力、食欲不振或伴有轻度腹泻，这些症状可能持续3~5天或更长时间。随后几天或1~3周后，患者可能出现呼吸困难、气短、胸闷或胸痛等症状。

当急诊胸痛伴随心电图改变和心肌酶学的升高，难以与心脏梗死区分时，及早进行完善的急诊造影是必要的，同时要注意减少造影剂的使用量，以降低可能的风险。

胸痛的原因有很多种，医生在临床工作中需要进行仔细的鉴别诊断。在诊断过程中，不能忽视认真询问病史和进行体格检查，因为这些步骤有时候会决定诊断和治疗的方向。

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