刘渡舟：详解“桂枝去桂加茯苓白术汤”

加木

刘渡舟：详解“桂枝去桂加茯苓白术汤”

药物组成：芍药三两 ，甘草(炙)二两 ，生姜(切) 、白术、 茯苓各三两 ，大枣(擘)十二枚。

煎服法：上六味，以水八升，煮取二升，去滓，温服一升，小便利则愈。(本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。)

适应证：水结于中，经气阻于外，而出现头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证。

方义：水气内停，使膀胱经气不利，用茯苓、白术健脾利水，芍药、大枣、甘草调和营卫，并能解除上腹部的痉挛疼痛。俾经气通畅，则诸证遂除。

详解：《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍 头 项 强 痛 ，翕翕 发热 ，无 汗 ，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之"。

历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。

钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出：去桂枝当是去芍药之误。那么，到底应该怎样认识这一问题呢？

首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有桂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤去桂这种情况确实是存在的。

其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒论》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。

那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓、芍药、白术、炙甘草、生姜和大枣。从上述药物看，不难发现苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤”。“苓芍术甘汤”中用芍药，一方面能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。

所以，“苓芍术甘汤”能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤”？

这里面可能有两个原因。

其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第21条既然列出桂枝去芍药汤，所以第28条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；

其二，仲景恐后人在“头项强痛，翁翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。

临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤,辨证的关键是在“小便不利”。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翁发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证，所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利一水郁膀胱一外气郁遏—里气阻结。

既然小便不利是辨证的关键，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容川已经说得很清楚了。他说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方(桂枝去桂加茯苓白术汤)是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。

医案：

1、低热案

刘某，女，53岁。患低热37.5℃左右波动，持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

处方：茯苓30克，白术10克，白芍15克，生姜10克，大枣7枚，炙甘草6克。

此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。

2、偏头痛案

金某，女，42岁。患左侧偏头痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。

处方：茯苓30克，白芍30克，白术10克，炙甘草10克，大枣12枚，生姜10克。

服药六剂而愈。

3、项强腹痛案

郭某，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。

处方：茯苓30克，白芍15克，白术10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣7枚。

上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。

4、陈慎吾先生曾治一低热者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辩为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。（《伤寒论诠解》）

参考文献：《经方临证指南》人民卫生出版社，刘渡舟主编，P49。

《新编伤寒论类方》人民卫生出版社，刘渡舟编著，P19

2024.6.22

发布于 2024-06-23 14:40・