（十一）痰饮咳嗽病脉证治方-（100）2.甘遂半夏汤

子轩

一、甘遂半夏汤条文

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

二、甘遂半夏汤方

甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓) 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙），一本作无

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

【临证参考用量】 甘遂3克 半夏5克 白芍5克 甘草3克

上4味，以水200毫升，煮取50毫升，去滓，入蜜50毫升，再煎一、二沸，顿服之。

现代临证，以甘遂粉2克冲服之。

【方论】本方为留饮之证治。

留饮者，“留饮即痰饮之留而不去者也”（尤在泾）。《金匮要略·痰饮》有关留饮之述，夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”。“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）、““胸中有留饮，其人短气而渴，四肢沉者，有留饮”。以上之论述，可否理解为留饮并非独立于痰饮、悬饮、溢饮、支饮之外的另一种饮病，而是分属四饮：若饮留心下则属痰饮；饮留胁下则属悬饮；饮留胸膈则属支饮；饮留于四肢则属溢饮。

“脉伏”诊脉沉取至筋骨始得之，谓之脉伏。此为留饮之征。乃饮邪留于内，阳气不通，脉道不利之故也。

“欲自利”，乃留饮内盛，下迫肠道，未经攻下，自然泻下而“自利”也。

此时，乃正气胜邪，饮邪有下趋之势，故病者有“欲自利”之象。

“利反快”，即在自利的同时，停留之饮邪随之而部分泻下，病者自觉一时之快感，而“反快”也。

心下续坚满”，为本方证自续之主症，虽经自利“虽利”，仅排泄部分饮邪，而心下继续保持“坚满”状态。这是因为，保留之饮邪，盘结于心下，根深蒂固，去者虽去，续者自续，阳气仍不通，心下依然坚硬胀满之谓也。

综上所述，本方证为肠胃有留饮，正气能够胜邪，水饮下行，有欲去之势。故治当因势利导，通因通用，驱逐水邪，以本方泻下而除之。

方中甘遂之苦寒以逐水饮；半夏之辛温以消痰散结；白芍之酸，以抑木固阴；蜂蜜、甘草之甘，以缓中解毒，防峻下伤正。其中甘遂和甘草相反而同用，取其相激相荡之功，加强逐饮之速，其峻猛者亦在于此，俾激发留饮得以尽驱之。

本方之煎法，根据《千金要方·卷十八》记载：甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮最后得二汁加蜜合煮，顿服，较为妥切。此之分煎再加蜜合煮，确有深意。“甘遂与甘草相反而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也”。（陈之犀）

《金匮要略论注》曰：仲景谓脉得诸沉当责有水，又曰脉沉者有留饮，又曰脉沉弦为悬饮，伏者亦即沉之意。然有饮而痛者为胸痹，彼云寸口脉沉而迟，则知此脉字指寸口矣。欲自利者，不由外感内伤，亦非药误也，利反快，饮减人爽也，然病根未拨，外饮加之，仍复坚满，故曰续坚满，虽坚满而去者自去，续者自续，其势已动，故曰欲去。（徐忠可）

《张氏医通》曰：留饮堵塞窃隧，胃气不得转输，故脉伏不显；若留饮既下，胃气受伤，必欲自利，自利而反快者，中焦所塞暂通也。通而复积，故续坚满，必更用药尽逐之；然欲直达其积饮，莫若甘遂快利用之为君，欲和脾胃除心下坚，又必半夏佐之。然芍药停湿，何留饮用之？甘草与甘遂相反，何一方并用？盖甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留；芍药治木郁土，中而成坚满，又佐半夏以和胃消坚也。（张璐）

《金匮诠释》曰：对本方甘遂甘草反药同用的诠释，衣老认为：以尤在泾听注为当。“盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也”。本方用甘遂之峻，攻逐水饮；半夏之燥，和胃竭饮；白芍之柔，缓中止痛；甘草之反甘遂者，以相激为用，相反适以相成蜂蜜同煎，既缓和药性之猛峻，又可护胃而使相反激争之药免入无过之地。法虽峻而配伍严谨，用之得当，其效甚捷，堪为《内经》“有故无殒”之又一验证。衣老指出，用此方须注意两点：（1）不用甘草则不效；（2）用蜜甚属重要。（金寿山）

总之，本方证既然留饮有欲去之势，用之因势利导而攻之，即《素问·至真要大论》“结者散之，留者攻之”之义也。

【注意事项】

1.用量：甘遂大者3枚，言其量从小而直攻水饮，不致毒人。一般单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍于甘遂者，方能泻水。

2.服法：本方为逐水攻坚之峻剂，服后必见水泻，故宜顿服；服后自觉从左胸部或胸腔部，有水声下行者，为药中病听；如水饮积聚，暂时难去尽者，宜采用补脾或补益心脾之方，与本方交替用之，即稳妥又可祛邪，攻邪又不伤正。

三、甘遂半夏汤腹证

因心下之毒硬满，或便闭，或下利亦硬满不已，食则心下痞不消；或心下痛，或气急促迫，或脚弱难履。（《腹证奇览》）

心下坚而腹满，腹现青筋。（《腹证奇览翼》）

四、甘遂半夏汤功效主治

【功效】逐水祛痰，散结除满，解痉止痛。

【主治】

1.主症：留饮，胸脘痞闷，心下坚满，腹痛，下利，苔白滑舌质淡，脉沉伏。

2.副症：呕吐涎沫，背寒，口渴不欲饮。

五、类方鉴别

甘遂半夏汤与己椒苈黄丸、五苓散之别

三方皆为痰饮而设，病位均在于肠。其所异者，甘遂半夏汤证属饮结肠胃，水饮欲去，病势向下，主症为心下续坚满，下利：己椒苈黄丸旨在通利二便，分消水饮，证属饮结于肠、居而不动，既不上逆，亦不下趋，故见症腹满口燥，二便不利；五苓散意在化气利水、病属肠间停水，饮邪上逆，病势向上，主症为脐下动悸，头眩吐涎，小便不利。据此，三方证在药物构成、病机病势、功能主症均有显著不同。

六、应用范围

1.治芍药甘草汤证，而心下硬满，呕者。（《方机》)

2.治下利心下续坚满者，下利拘挛而痛不可近者。（《方机》）则不得特效。且瞑眩而生变，宜遵守古法。

3.治饮家心下满痛，欲呕吐，或胸腹挛痛者。此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不得特效。且瞑眩而生变，宜遵守古法。

4.此方以利反快及心下坚满为目的。去心下留饮主方也。然不但留饮而已，用于支饮及脚气等气急而喘者，有缓和之妙，控涎丹即此方转剂。又此方不加蜜，则反而无效。二宫桃亭者，壮年时不加蜜，取大败，受东洞督责，不可忽诸。（《方函口诀》)

现代临证，本方常用于结核性胸膜积液，湿性肋膜炎，胸腔积液、心包积液等，而见本方证者。但应用本方逐饮，当谨慎之，可暂不可久，以免攻逐太过，损伤正气。

七、临证加减

1.胸满，饮邪上逆者，加枳实、厚朴泄满。

2.口渴加芒硝清热润下。

3.本方证伴有心下痞硬，按之则痛，咳嗽者与小陷胸汤合用，但亦中病即止。

八、古今衍方

1.芍药甘草汤：芍药、甘草、甘遂、半夏。治留饮心下硬满挛急。(《伤寒论》)

2.大陷胸汤：芍药、甘草、大黄、芒硝。用于水饮与邪热互结于胸腹之间，症见大便干燥，心下痞硬，拒按之结胸热实证。（《伤寒论》)

3.甘遂散：甘遂、巴戟各4克，面粉20克。白开水送服，日3次。4月一1岁者，每次0.5克；1~3岁者，每次1克；3~6岁者，每次1.5克；6~10岁者，每次2克。治百日咳。气虚阴虚、脾胃虚弱或合并肺炎者慎用。《《上海中医药杂志》1984；10:24)

4.甘遂通结汤：甘遂2~3分(冲)、木香、桃仁、牛膝各9克，赤芍15克，厚朴15~30 克，大黄9~24 克(后下)。水煎服。功能攻水逐饮，活血化瘀。治重型肠梗阻肠腔积液较多者。（《中西医结合治疗急腹症》天津南开医院）

九、文献参考

1.十枣汤和甘遂半夏汤等，治疗尿毒症极其危重患者：

例如曾以十枣汤加二丑治疗急进性肾炎尿毒症1例，该患已8日无尿，静脉注速尿1日数次无效，后停用西药。投制大戟、制甘遂、制芫花各9克，二丑10克(取头末）,服药当晚排尿1500毫升，次晨又排尿2000毫升。险象渐缓，原方减量，并以鲤鱼汤巩固疗效。（《上海中医药杂志》1984；9：20)

2.久泻、急痧及瘀血发狂等症治验：

作者介绍了鸡西市中医院衣宸寰医师的临证经验。衣老认为饮可致泄泻，且多属顽固难愈之久泻，寻常健脾、升举、分利、固涩、温阳诸法颇难取效，乃根据“有故无殒”、“有是证用是药”的原则，用甘遂半夏汤获良效。对本病机制的诠解，以喻嘉言所证为切实。并应掌握《金匮》留饮下利的辨证要点，和肾衰而少阳生气不举的五更泻相鉴别。对甘遂、甘草反药用的注释以尤在泾所注为精当。并指出用蜜甚重用，否则，易造成事故。（《上海中医药杂志》1980；3:17)

3.甘遂治胸腔积液：作者用生甘遂为末，每日每次1.5~2克，冲服（用散剂，不能入煎)，连续服用7~20日，以逐胸水，治疗18例，疗效满意。服用本品后，大便稀溏成水样，但量不多，1日2~3次为度，如此，一般不影响水电解质紊乱，不必停药，只要掌握好剂量，就安全、有效。在辨证治疗观察中认为配合温运脾阳，宣发肺气，因势利导，驱除伙邪，可增强逐水之力，促其病灶愈合。（《中药通报》1987；5:57)

4.“本草明言十八反”对《金匮》方甘遂半夏汤中遂草同方认识：方中之甘遂与甘草历来被认为二药相反，属于配伍禁忌。但张仲景的甘遂半夏汤却是二者同用。这种配伍方剂，前代医家解释为“激怒药性，促进疗效”。如尤在泾说，正是欲其一战而留饮尽去，因相激而相成”。又如《续名医类案》记载吴孚先之验“取其性之相反，使自相攻击，以成疏渝决排之功”。可见该方曾经历来医家临床验证，具有卓越疗效，说明十八反中有些药物的配伍并非绝对不能用。从近代的实验研究来看，据崔珉等报道，甘遂与甘草配伍，如果甘草量等于或小于甘遂量，则无相反作用，有时还能减轻甘遂的副作用；但如果甘草量大于甘遂量，则有相反作用。前人总结“十八反”是在用药的经验总结，无论是偶然巧合，还是普遍规律，都是从实得来，应予重视。因为不能排除用药后产生不良反应的可能。而甘遂半夏汤的这种相反同方的方剂，应在充分把握方证的前提下，利用“大毒之药”去攻“大毒之疾”；并在煎法、药量的比例等问题上慎重方可。不必冒陶宏景所说“强以相憎，苟令共事”的风险。（《方剂学问难》安徽科学技术出版社，1986)）

5.本方主治留饮不利。方中甘遂、甘草相反之药同用，较十枣、陷胸诸剂尤峻，故后世鲜有用者。衣老宸衰通过多年临床实践，确认留饮可致泄泻，且多属顽固难愈之久泻，寻常健脾、升举、分利、固涩、温阳诸法颇难取效，乃根据“有故无殒”，“有是证用是药”的原则，采用甘遂半夏汤治之，获效甚良。一般药后泻下水液脓痰之便，常使多年夙疾，一剂顿除；或即转机，稍事调理而愈。经治凡百余例，疗效稳妥可靠。（《金匮诠释》上海医学院出版社，1986）

十、治疗验案

1.留饮

吴孚先治西商王某，气体甚厚，病留饮，得利反快，心下积坚满，鼻色鲜明，脉沉。此留饮欲去而不能尽去也。用甘遂甘草半夏白芍加白蜜五匙顿服，前症悉痊。或问甘遂与甘草，其性相反，用之无害，而反奏效，何也，曰：正取其性之相反，使自相攻击，以成疏渝决排之功、（《续名医类案》第396页）

2.留饮胃痛

张××，14岁。前以伤食胀满作痛，服平胃散加楂，曲、谷，麦芽之类得愈。未期月，胃又胀痛而呕，有上下走痛感觉，但便后可稍减，再服前方不验，辗转半年未愈。其症胃胀痛，绵绵无休止，间作阵痛，痛则苦不可言，手不可近。服破血行气药，不惟不减，且致不饮食。此病既非气血凝滞，亦非食停中焦，而为痰疾作痛，即《金匮》之留饮症也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁，则非十枣汤所宜。若从其胃胀利反快而言，又当以甘遂半夏汤主之。方中半夏温胃散痰，甘遂逐水，又恐甘遂药力过峻，佐白蜜、甘草之甘缓其势，复用芍药之苦以安中。虽甘草、甘遂相反，而实则相激以相成，盖欲其一战而逐留饮也。服后痛转剧，顷而下利数行，痛越遂减，再剂全廖。（《赵守真治验回忆录》）

3.留饮结胸

温××，52岁。患者好饮冷水，四肢关节常感酸痛，偶因自利数日，疑为虚寒服过白糖炖菜油老酒，遂泄利后重，心下痞满，某医谓其食积热滞，与服植袖枳朴消导之品，未见好转，又与大黄黄连泻心汤，症状加剧。诊见少腹至心下痞胀痛，拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉，辨证为留饮结胸，以大陷胸汤加减之剂。三诊之后，日有利下，精神畅快，痞满大减，四诊之时予甘遂半夏汤（甘草3克 半夏6克 白芍6克 白蜜30克 甘遂3克研未，再煎顿服）投之。服药后心中烦躁，懊憹加剧，四小时后，续得快利，满痛顿减，口渴，后重若失。三天后又进一剂，心中懊憹比前服更甚，食后三十分钟，突然倾吐清水数碗。诸症悉平，惟心下痞块还未全消。《内经》云：“大积大聚衰其大半而已，谷肉果荣食养尽之”。停药调养半月后随访，痞消便畅，康复如常。（《新中医》1974；5:31)

4.腹壁脂肪增多症

蒋××，女，32岁。患者腹部逐渐增大已四月，经中西药治疗无效，而转外地某院，……就诊时见，腹部膨隆，大如妊娠八个月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭三月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长。舌淡，苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停，治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减：甘遂9克，半夏9克，白芍9克，炙甘草9克，白术12克，茯苓18 克，三剂。二诊：药后腹胀大减轻，精神转佳，食纳增加，白带减少，惟大便溏泻反剧，泻下之物粘腻如鱼冻，余无不适。原方续进三剂。三诊：腹胀大已减三分之一，余症俱觉好转，大便仍间有粘腻物，脉沉滑，原方再进三剂。两年后，其至妇幼保健分娩遇余，谓：服药九剂后，健如常人，食纳正常，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。《《江西中医杂志》1982;3:45)

5.腹泻

高×，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方：红糖、蜂蜜、猪油各四两，合温顿服。由于三物过腻，勉强服下三分之二，其后即患腹泻。经多治无效。曾诊断为神经性腹泻。

1971年3月4日初诊：面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体卷神息。晨醒即泻，日三、五行，腹泻时无痛感。心下满痛，轆辘有声。短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右似有似无，微细已极；左略兼细滑之象，苔白滑。当时我们误认此证为久泻脱阴伤阳，即用大剂六君子汤加减，重用人参以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。

复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。衣老诊之，分析脉证，得其为留饮致泻者五：一则其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补者也：二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干而不欲饮，属饮阻气化，津不上潮：四则身半以上自汗，属蓄饮阻膈，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所余。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略缓，继则腹满如故，如此反复作痛，痛苦不堪，乃引据《金匮·痰饮咳嗽病篇》中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”之文，定峻下留饮一法，处甘遂半夏泻之剂：甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3.5克，蜂蜜150克。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。

三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻七、八次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松。后竟不泻，调养一个月即康复上班工作，追访至今未复发。

通观百余例的观察，衣老认为：对本病机制的诠解，以喻嘉言所论为切实：“有形之饮……留结于胃肠之间，则用甘遂半夏汤攻之……脉道为留饮所隔，伏而不行，其证欲下利，利反快，似乎留饮欲去，然虽欲去不能去也。心下续坚满，可见留饮之末，行及于肠，留饮之根，仍着于胃，不划其根，饮必不去，故立是方”。（《医门法律》）饮结胃肠，下迫作泻，泻后饮势稍减，阳气略通，证似稍减，而窠穴未除，水饮复聚，又满痛如旧。此时，虽久泻正虚，而虚不受补，补反助邪，当以攻逐为务，必邪除而正始复，从高案足可得此结论。后世“泄泻”一门，于仲景水饮致泻之义略而未及。考甘遂半夏汤证之外，《伤寒论》157条十枣汤证有“下利呕逆”证，小青龙汤加减有“若微利者，去麻黄加芫花”例，皆主此义，不可不知。验之临床，久泻之属留饮者为数不少，又此类久泻，多晨醒即作（初步统计约占80%以上），似与命门衰微之五更泻相类，衣老从《金匮》“此为留饮欲去故也”一句，悟出此为正邪相争之机。盖饮为阴邪，当寅卯阳气升发之时，则气动饮行，故泻而证减一时；五更泻则属肾衰而少阳生气不举，故亦清晨作泻。虚实两途，只要掌握了《金匮》留饮下利的辨证要点，自不难鉴别。而此证除脉沉伏，心下坚满可直接查出外，问诊很重要，其泻后反快，减而复满之情况，非详问不知。（《金匮诠释》上海中医学院出版社，1986）

按：衣老留饮腹泻之高案案贴证，说理透彻；金老加注更有发挥，此引文虽文字繁多，但值得一读。

附：《金匮要略研究》——大塚敬节

【原文】

病者脈伏①，其人欲自利，利反快②，雖利心下績堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。

甘遂半夏湯方

甘遂③大者，三枚 半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓 芍藥五枚 甘草如指大一枚，炙（一本作無。千金作一枚如指大，水一升煮取半升，似是，一本作無四字未詳）

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁，煎取八合，頓服之。《千金》，汁下有合得一升半五字。

【注释】

①脉伏——伏脉，为极沉、不易分辨之脉。提示病毒邪气隐伏于内。

②利反快——泻利则感觉舒畅。

③甘遂——为有毒植物，具有刚烈利水作用，用法有误则杀人。关于甘遂药材、《古方药品考》曰：“甘遂、舶来，仅一品种，形似麦门冬而长皮带赤斑、肉白、不拘肥瘠，充实者为上品。此物极易被虫蚀，须加樟脑。另有国产品，味大致相同，亦可用，秋冬采其根，蒸后曝干。”

【解读】

诊病人之脉，因腹内病毒邪气充斥，其脉隐伏而难以触及。其人自然泻利，泻利则感觉舒畅，但即使泻利，病情仍无变化，心下部位仍坚硬而膨满。此时泻利系留饮欲去但力尚不及的状态，为甘遂半夏汤主治之证。

甘遂在《神农本草经》中列为下品，治疗腹部癥坚积聚、面目浮肿及留饮宿食，利小便。虽然《神农本草经》未言甘遂为峻烈药物，但实际临床使用发现，甘遂具有相当剧烈的泻下作用，是一味可怕的药物。

有甘遂半夏汤不加甘草者，我认为加甘草而使作用缓和为宜，加入蜂蜜的目的是使药物吸收缓缓进行，是妥当的。

甘遂半夏汤方药量过大，现将荒木性次先生所著《新古方药囊》中的剂量转载如下：

甘遂0.3g半夏1.0g 芍药1.0g 甘草0.7g

半夏以水二勺煎煮取一勺，去半夏。

上四味药物中的三味，即甘遂、芍药、甘草，以水三勺加煎煮半夏所得一勺合计四勺，煎煮取一勺，去滓，加蜜一勺，再煎煮，取一勺半，顿服之。

甘遂半夏汤适应证：从鸠尾至脐上部位坚硬而胀满，内里痞塞，感觉痛苦，小便排出虽通畅，但仍总是感觉排出量不充分。

本方药必须纳入蜜使用。

加屋恭安的《好生绪言》中有甘遂半夏汤杀人的记载：某医者诊患者大便微利、心下坚满、腹挛急，便投予甘遂半夏汤。至夜半，患者烦闷晕绝，随后死亡。医者外逃数十日方归，遂将此事告知吉益东洞先生。医者言未迄，先生问，从法当加蜜，然否。医者答曰，未加。先生曰，此死极可哀。