中国脑梗死静脉溶栓指南2024

良心医生郭大夫

急性缺血性脑卒中3 h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

2.症状出现<3 h

3.年龄≥18岁

4.患者或家属签署知情同意书

禁忌证

1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）

2.既往颅内出血史

3.近3个月内有严重头外伤或卒中史

4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤

5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术

6.近2周内大型外科手术

7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血

8.活动性内脏出血

9.主动脉弓夹层

10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

11.血压升高：收缩压≥180
mmHg或舒张压≥100 mmHg

12.急性出血倾向，包括血小板计数<100×109/L或其他情况

13.24 h内接受过低分子肝素治疗

14.口服抗凝剂（华法林）且INR>1.7或PT>15 s

15.48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Xa因子活性测定等）

16.血糖<2.8或>22.22 mmol/L

17.头颅CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）

相对禁忌证

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：

1.轻型非致残卒中

2.症状迅速改善的卒中

3.惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）

4.颅外段颈部动脉夹层或颅内动脉夹层

5.近2周内严重外伤（未伤及头颅）

6.近3个月内心肌梗死史

7.孕产妇

8.痴呆

9.既往疾病遗留较重神经功能残疾

10.未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10 mm）

11.少量脑微出血（1~10个）

12.使用违禁药物

13.类卒中

注：INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇毒凝血时间；TT：凝血酶时间；1 mmHg=0.133 kPa

3.0~4.5 h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现3.0~4.5 h3.年龄≥18岁

4.患者或家属签署知情同意书

禁忌证

同3 h内阿替普酶静脉溶栓的禁忌证及相对禁忌证

相对禁忌证（在3 h内阿替普酶静脉溶栓的禁忌证及相对禁忌证相对禁忌证基础上补充）

1.使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s

2.严重卒中（NIHSS评分>25分）

注：INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

适应证

1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

2.症状出现<6 h

3.年龄18~80岁

4.意识清楚或嗜睡

5.头CT无明显早期脑梗死低密度改变

6.患者或家属签署知情同意书

禁忌证

同3 h内阿替普酶静脉溶栓的禁忌证及相对禁忌证

溶栓药物使用方法：

阿替普酶 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；

替奈普酶 0.25 mg/kg（最大剂量25 mg），静脉团注；用药期间及用药24 h 内应严密监护患者；

尿激酶 100万~150万IU，溶于生理盐水 100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者。

静脉溶栓的监护及处理

1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护

2.定期进行血压和神经功能检查， 静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15分钟进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟 1 次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后 24 h

3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查

4.如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg， 应增加血压监测次数，并给予降压药物

5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置

6. 溶栓24 h 后，
给予抗凝药或抗血小板药物前应复查头颅CT/MRI

注：1 mmHg=0.133 kPa；MRI：磁共振成像。

本文节选自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221.

排版

袁正洲 医学博士

西南医科大学附属医院脑卒中办公室副主任。两获全国取栓病例大赛冠军（2019年、2020年），率团队荣获卒中质量改进全国十佳模式（2021年）。Frontiers in Neurology等7个SCI杂志审稿专家。在国际、国内率先开展及报到了多种神经介入技术，近年发表SCI论文20篇，其中脑卒中取栓SCI 19篇。取栓围手术管理多中心RCT研究HeadSOAR发起人（正在开展）。创办卒中论坛公众号及发起浪潮联盟取栓论坛，累计阅读及参与人次数十万。

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