高血压治疗中复合制剂的应用

药剂科-姚小娟

一、联合用药的必要性

•治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险。

•单药治疗往往不能达到目标血压，血压控制率在30％左右。

•HOT研究显示血压控制在138/83 mmHg 以下心血管事件的发生率最低。

•高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者血压控制的目标

二、联合用药的益处

• 两种或两种以上作用机制不同的药物合用，其降压作用可能叠加或协同。

• 不良反应少，其不良反应可以互相抵消或至少不重叠或相加。

• 可使多种危险因素或并存病得到最佳控制。

• 加强对靶器官的保护作用。

• 进一步降低心血管事件的发生，改善患者的依从性与生活质量。

• 随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用三种以上降压药。

• 合并用药时每种药的剂量不大。

三、高血压治疗指南推荐的联合用药组合

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

• 利尿药和β阻滞剂
• 利尿药和ACEI或ARB（厄贝沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦氢氯噻嗪）
• 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滯剂
• 钙拮抗剂和ACEI或ARB（缬沙坦氨氯地平）
• 钙拮抗剂和利尿药
• α阻滞剂和β阻滞剂
　　• 脑啡肽酶抑制剂+ARB (沙库巴曲缬沙坦）

多个指南均推荐ARB加利尿剂的组合

• ARB加利尿剂的协同强效降压作用。
• ARB加利尿剂降低不良反应的发生。

四、缬沙坦氢氯噻嗪

• 用法用量：缬沙坦单药治疗的推荐剂量80mg，每天一次，降压效果不满意时，每日剂量可增加至160mg。氢氯噻嗪的有效剂量为每日12.5~50mg，每日一次。为减少剂量非依赖性不良反应，通常只在单药治疗不能达到满意疗效时才考虑联合用药。

• 不良反应：缬沙坦的不良反应通常少见，且与剂量大小无关。氢氯噻嗪的不良反应主要为低钾血症，此种不良反应与剂量有关，其剂量非依赖性不良反应主要为胰腺炎。在缬沙坦与氢氯噻嗪联合用药过程中，需调整各药的剂量，当剂量调整满意后，可用相同剂量的本品替代联合用药。

• 剂量调整：每粒本品含有缬沙坦80mg与氢氯噻嗉12.5mg。当用缬沙坦单一治疗不能满意控制血压时，用氢氯噻嗉25mg每日一次不能满意控制血压或发生低血钾时，可改用本品（含缬沙坦80mg/氢氯嘍嗉12.5mg）每次一片，每日一次，在服药2-4周内可达到最大的抗高血压疗效。

• 本品的服用与进餐时间无关。

• 对于轻至中度的肾功能衰竭病人（肌肝清除率≥30毫升/分钟）或轻至中度肝功能衰竭的病人，不需要调整剂量。

五、缬沙坦氨氯地平

• 用法用量：氨氯地平每日一次2.5mg至10mg对于治疗高血压有效，而缬沙坦有效剂量为80mg至320mg。在每日一次缬沙坦氨氯地平片治疗的临床试验中，使用5mg~10mg的氨氯地平和80 mg~320mg的缬沙坦，降压疗效随着剂量升高而增加。

• 不良反应：缬沙坦的不良反应通常与剂量无关；氨氯地平的不良反应既有剂量依赖性的（主要是外周水肿）也有剂量非依赖性的，前者比后者常见。

• 添加治疗：氨氯地平或缬沙坦单药治疗时发生剂量限制性不良反应的患者，可以改用本品，以较低剂量的单药成份联合另一成份来达到血压控制效果。通常开始用药或改变剂量后2周内达到绝大部分的治疗效应。

• 替代治疗：为方便给药，接受氨氯地平和缬沙坦单药联合治疗的患者可以改用相同剂量的本品进行治疗。

• 氨氯地平和缬沙坦均可在进食或空腹状态下服用。

• 肝肾功能损伤：轻中度肾功能损伤的患者无需调整剂量。重度肾功能损伤慎用。肝损伤患者或胆道阻塞性疾病患者也应慎用本品

六、厄贝沙坦氢氯噻嗪

• 用法用量：常用起始和维持剂量为每日一次，每次1片，根据病情可增至每日一次，每次2片，空腹或进餐时使用。

• 本品用于治疗单用厄贝沙坦或氢氯噻嗪不能有效控制血压的患者。推荐患者在使用固定剂量复方之前，对单一成分的剂量（即厄贝沙坦或氢氯噻嗪）在联合用药中进行调整，当联合用药中，各单药剂量固定后，可用该复方进行替代。

• 不推荐使用每日一次剂量大于厄贝沙坦300mg/氢氯噻壤25mg。必要时，本品可以合用其它降血压药物。

七、沙库巴曲缬沙坦

• 功能主治：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40％）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代ACEI或ARB与其他心力衰竭治疗药物（如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。

• 用法用量：诺欣妥可以与食物同服，或空腹服用。由于与ACEI抑制剂合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止诺欣妥与ACEI合用。如果从ACEI转换成诺欣妥，必须在停止ACE抑制剂治疗至少36小时之后才能开始应用诺欣妥。推荐诺欣妥起始剂量为每次100mg，每天两次。在目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者中，用药经验有限，推荐诺欣妥的起始剂量为50mg，每天两次。根据患者耐受情况，诺欣妥剂量应该每2至4周倍增一次，直至达到每次200mg每天两次的目标维持量。

• 不良反应：诺欣妥可导致以下具有临床意义的不良反应：血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。

• 禁忌：禁用于对诺欣妥活性成份（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者。禁止与ACEI合用；必须在停止ACEI治疗36小时之后才能服用诺欣妥；禁用于存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者；禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者；在2型糖尿病患者中，禁止诺欣妥与阿利吉仑合用；禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；禁用于中期和晚期妊娠患。

八、案例分析一：

患者:女，52 周岁 临床诊断:高血压
　　
注释:CCr<30ml/min

1.替米沙坦片(80mg*14 片)
用法:po qd 160mg

2.厄贝沙坦氢氯噻嗪片(150mg:12.5mg*7片)
用法:po bid 1片


解析：

1.用法用量不适宜：

1）替米沙坦单次剂量不适宜：替米沙坦最大剂量为80mg，每日一次。

2）厄贝沙坦氢氯噻嗪给药频次不适宜：厄贝沙坦氢氯噻嗪每日用药1次即可控制24小时血压平稳。处方中1日2次给药，频次不正确，建议改为1日一次，一次一片。必要时，可以合用其它降血压药物。

2.重复给药：

替米沙坦和厄贝沙坦氢氯噻嗪都属于ARB类降压药，主要药理成分相同，作用相同，联合使用属于重复。

案例分析二：

患者：女，55 周岁 临床诊断：高血压

注释：无

1.沙库巴曲缬沙坦片（100mg*14片）
用法：po qd 500mg

2.盐酸依那普利片（10mg*10片）
用法：po qd 10mg

3.富马酸比索洛尔片（5mg*10片）
用法：po qd 5mg


解析：

1.用法用量不适宜：

沙库巴曲缬沙坦推荐起始剂量为每次 200mg，每天一次。在应用本品200mg 每天一次无法充分控制血压的患者中，剂量可增加至400mg，每天一次。处方用量500mg，剂量过大，建议减少每次给药剂量。

2.重复给药：

ACEI 和 ARB 类降压药不建议联合用药，因为这两类降压药降压机制类似，联合应用有可能会增加药物的不良反应，建议选用其中一种。

3.联合用药不适宜：

由于与ACEI抑制剂合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止诺欣妥与ACEI合用。如果从ACEI转换成诺欣妥，必须在停止ACEI抑制剂治疗至少36小时之后才能开始应用诺欣妥，该处方并未标明备注信息。