向爱而生，点亮生命

我想更懂你

当患者病情危急，需要立即进行手术以挽救生命，但手术本身又伴随着极高的手术风险时，医生的抉择如同在刀尖上起舞，既要展现出医术的精湛，又要体现出对生命的敬畏。

王大爷，74岁，反复胸痛一年余，加重2天于2021年10月6日入院，既往慢阻肺病史，10月余前在曾我院造影提示左主干尾部狭窄70%，前降支开口狭窄90%，第一对角支、间隔支发出桥侧支供应右冠状动脉左室后支及后降支，回旋支开口狭窄90%，右冠状动脉中段第二屈曲以远完全闭塞。

对于如此严重的冠脉血管病变，首选方案是外科冠脉搭桥，但家属考虑王大爷年龄大、基础疾病多，拒绝行创伤大的冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。

然而介入手术也是风险非常高，优先开通闭塞的右冠脉可能是相对更稳妥的办法，拟先开通右冠脉再行左冠脉PCI治疗。

慢性闭塞病变导丝通过往往就意味着基本成功了，然而导丝通过后球囊却无法通过，使用了延长导管等辅助工具任然未果，最终未能完成支架植入。再次建议其冠脉搭桥，患者及家属最终选择了药物保守治疗。

出院后稍微活动就会出现心绞痛症状，第二次入院前胸痛明显加剧，发作频率增加，每天发作多次，无法下床活动，每次发作的时间也显著延长，入院后对药物进行了最大程度的优化，患者胸痛没有任何缓解迹象，而且胸痛发作的时候伴有大汗淋漓，王大爷仿佛感受到了死神的召唤，言语和表情已经濒临绝望。

种种信号提示王大爷的情况已经到了生死存亡之际，如不尽早开通左冠脉，随时将猝死，可是做手术，这种手术风险也是极其高危，由于患者依赖仅存的左冠脉供血，术中导丝通过、球囊扩张等任何一个操作都可能导致一过性缺血加重，任意一个打击对王大爷来说都可能是致命性的。

不做手术，意味着晚上都很难挺过去，手术，有可能下不来台，面对这一生死抉择该如何决定，王大爷躺在病床上呻吟不止，由于反复发作缺血已经出现心衰表现了，开始出现烦躁，眼神中流露出绝望，家属仍难以做出抉择，时间一分一秒的过去，来到了21点47分，值班医生微信传输心电图再次请示，显示患者ST段压低越来越深，我再次与家属沟通，建议急诊手术，否则可能将永无机会，家属从我坚定的眼神中看到了希望，听到老父亲痛苦的呻吟，毅然坚决的做出选择，“赌一把，哪怕术中出现意外也问心无愧”。

22点启动导管室，术前准备，签署手术知情同意书。这台手术远没有那么轻松，无保护左主干病变，号称“寡妇制造者”，足以彰显它的恐怖之处，由于没有侧支及桥血管保护，术中左主干血流被完全阻断，患者极有可能在几秒钟之内出现严重的心肌缺血并发症，导致室颤、心脏骤停、心源性休克，风险那不是一般的高，更何况右冠状动脉也闭塞了，全心缺血，风险更是成倍增加，死亡率极高，如果有IABP或者是ECMO保护将会为手术增加保障，可是患者的情况已经无法支撑转院。

22点20分，心脏介入团队集结完毕，仅仅距离关灯才个把小时，云阳县人民医院介入诊疗科再次点亮灯火，当日心血管内科共完成了15台介入手术，3台复杂病变，尽管一天手术下来，介入医护人员都已经精疲力尽，然而接下来要打的却是一场硬仗。

脑海中浮现的全是术中可能出现的各种状况、应对的策略、如何预防各种并发症、如何抢救……当在做自己喜欢做的事情的时候也并不觉得那么累了。

呼吸机、除颤仪等抢救设备全部准备到位，22:26分患者送达导管室，消毒、铺巾、穿刺，一气呵成，因为已经知晓冠脉情况，直接上指引导管EBU3.0，轻轻冒烟显示左主干尾部至前降支开口狭窄99%，回旋支开口狭窄98%，果然相比之前狭窄程度显著加重，情况非常紧急，开通血管迫在眉睫。

导丝快速通过病变，患者立刻出现胸痛症状，监护显示血压下降，立即送入球囊进行快速扩张，患者很难耐受缺血，球囊扩张时动脉压进行性下降，只能分次球囊扩张，不断升级更大的球囊进行预扩张，每一次球囊扩张伴随着患者痛苦的呻吟，有创血压明显像坐过山车一样，最低的时候有创压力降至50/30mmHg，心率降至50次/分以下，患者一度出现濒死症状。

最黑暗的时刻也是最接近光明的时刻，经过一系列处理后，患者原本濒临闭塞的血管已经充盈多了，血流速度及血流量明显增加，再次的球囊扩张患者也能耐受了，最后在血管内超声IVUS的指导下成功对病变进行了支架植入，而且主要的分支都保住了，整个手术过程持续了约1个半小时，这90分钟对于王大爷来说就是死而复生。

时间来到23:55，已是午夜时分，脱下铅衣的那一刻没有一丝疲倦，反而很兴奋，因为手术成功了，患者得救了，王大爷大儿子握着我的手久久不松，还兴奋的说晚上要请我去吃夜宵，远在外地的小儿子也特意打来电话，不停地道谢，治病救人的成就感油然而生，开车回家在深夜的道路上聆听着欢快的音乐，身体并没有一丝疲惫。

事情并非想象中那么简单，尽管整个手术持续时间不长，术中使用的造影剂也控制的很好，因为术前已经有了心衰表现，术中缺血再灌注等因素，术后患者还是出现了典型左心衰表现，呼吸非常困难，需要端坐位呼吸，经过呼吸机、利尿、扩管等抢救，患者症状得以控制，风雨过后终于迎来彩虹。

第二天早晨查房时，发现和一天前那个濒临死亡极度悲观的王大爷判若两人，此时正精神抖擞的吃着早餐，看到我来后主动和我打招呼，握着我的手一个劲的说“李主任，这次真是多亏你了，我的救命恩人，现在我一点都不痛了，我以为这一次肯定要死了”，听诊肺部啰音也基本消失了，心电监护显示各项生命体征完好，重症监护病房观察两天后转普通病房，逐渐开始下床，每次查房在病房内穿梭时，王大爷都会主动和我们打招呼，而且脸上洋溢着笑容，他重获新生后那种满足就像农村的小孩得到了一样新的玩具……10月16日他高高兴兴的办理了出院，并和我们一一告别表示了感谢。

11月13日我们提前电话联系好了家属，科室一行四人驾车来到王大爷所居住的小村，这个村庄十分美丽，是樱桃种植基地，靠近长江边，沿途欣赏着风景，来到王大爷家里时，发现正在掰红薯，靠近后王大爷马上认出了我们，搀扶王大爷回到家门口，王大爷有慢阻肺，走路时还是能明显感觉到喘息的声音，询问后得知近几天感冒了，慢阻肺容易受凉后出现喘息症状，一阵嘘寒问暖后，送上了小礼品，测量血压、血糖正常范围，心电图也没有看到缺血改变，体格检查发现王大爷主要是受凉后慢阻肺急性加重了，没有明显的心衰表现，查看药物发现重要的抗血小板药物已经吃完了（如果停用后可能容易出现支架内血栓形成甚至闭塞），两个儿子都要在外面工作赚钱，家中就靠老两口相互扶持，于是给小儿子打了个电话，告诉他需尽快到医院开药，最后王大爷还特意出镜拍摄了心梗救治的宣传视频，临走时，王大爷依依不舍的送别了我们，眼中含着泪花，就像亲人送别一样……

11月24日再次通过电话随访，询问得知王大爷吃了药后喘息症状也控制了，目前一切状态良好……

从医多年，感慨颇多，其实医患关系并没有那么复杂，很多时候会面临治疗方案的选择，不能简单粗暴的把选择题拋给家属，更多的是和家属共同决策，医患共同承担，家属尽心、医者尽力、同心同力，大家都朝着一个目标，想尽办法去减轻病人痛苦、缓解病人症状、努力治愈疾病，有时是治愈、常常去帮助、总是去安慰。