另辟蹊径读伤寒

加木

清涕和胃反

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

金匮要略寒疝中有一句：

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，擅嚏。

之前文章解释过喜欠，今天来讨论下清涕出。

伤寒论28条有个去桂去芍药之争，其实没啥好争的，去桂没问题。但在桂林本中有个去芍加茯苓白术的方，用于治清鼻涕十分有效。伤寒论中没有接近的，茯苓甘草汤勉强可以替代，金匮要略呕吐哕下利篇中有个茯苓泽泻汤更加接近，所以我遇到留清鼻涕不止的，会考虑用茯苓泽泻汤，效果不错。但茯苓泽泻汤条文表面上看和流清涕毫无关系：

胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

胃反是什么意思呢？之前条文有解释：

脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，便为胃反。

寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

跗阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。

前两天遇到个问病情的妈妈，三岁女孩有点鼻塞，给服用了一个王氏保赤丸，说是医院开的，只能看到有大黄黄连的成分，吃了30粒，然后就吐了，后面喝粥吐了，藿香正气水吐了，饴糖吐了。

小女孩吐了，我就悟了。

虽然她妈描述的是鼻塞，但不影响我脑补为流清涕。流清涕用大黄黄连后胃反，正好茯苓泽泻汤可以治流清涕和胃反。先解释下为啥用大黄黄连后会吐：

191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

194、阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。

191条和194联合起来看，不能食的中寒者不能攻热，一攻热就会哕，这里的攻热应该指的是芒硝；小女孩的情况可以类比，流清涕的中寒者用大黄黄连后胃反，应该也是药物中有攻热的成分，大黄没问题，问题可能出在黄连上，也可能出在没说的其它成分上。

最后解释茯苓泽泻汤能治清涕出，清涕出的中寒者，在被攻热后有机会变成胃反，说明胃反的中寒比清涕出的中寒更寒，既然茯苓泽泻汤能治更厉害的胃反，所以也能治轻一点的清涕出。

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

怎么用大陷胸汤？

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，大陷胸汤证其一。

翻译文：

沈家湾姓陈的孩子十四岁，是独生子。一天忽然得病，请我出诊。病人脉洪大，大热，口干，自汗，右脚无法伸屈。病属于阳明，虽然口渴，但一整天不怎么喝水。胸口像堵住了一样，按上去似乎有点痛，不胀不硬，又有点像悬饮内痛，大便五天不通，从中可以看出上湿下燥，且是太阳的湿内入胸膈，和阳明的热共同形成病因。如果不攻其中的湿痰，燥热就无法去除。于是开了大陷胸汤：

药方：制甘遂（一钱五分）　大黄（三钱）　芒硝（二钱）

我返回公寓后，心里有点不安。小孩身体娇嫩，用锐利的猛剂，倘若身体受不了，责任归谁？而且伤寒论中的大陷胸汤证，必然有心下痞硬，并自己感觉疼痛，其中厉害的甚至有从心下到少腹都硬满，痛不可接近的病例。这次的病例并没有发现痞硬，只不过是极胸闷而堵塞，而且又有点像小孩的积滞证，不是太阳病过早用下法误治导致。事后追思，后悔用方太过孟浪。到了第二天黎明，急忙亲自上门询问，根据他母亲说，服用后大便畅通，燥屎和痰涎先后都拉出来了，现在已经舒服了。剩下的症状，也都好了。于是我又写了一个清热的方子肃清余热。从此以后，我经常用这个方治胸膈有湿痰、肠胃有热结合的病症，上下双解，辄有奇效。古人云，胆欲大而心欲小。从这件事中觉得古人诚不欺我。

姜佐景按：

我拜师学习之前，曾经遇到一个病例。病人是个胖妇女，自己说不生病则罢了，如果生病一定会很重。当时正值炎热夏天，开始微怕风怕冷，胸闷，医生开了解表祛暑的方子，两剂后病情严重，改找伤寒专家看病，开了淡豆豉、黑山栀等药，三天后病情更加严重，专家不敢再治。病人没办法，过来问我。我仔细询问病情，胸中闷热特别厉害，用西药消炎药膏涂在胸部，则会出现热气腾腾往上冒的情况，就像蒸笼一样。且苦于咳痰不出，咳出来的一点点，也都是粘腻得不行，用两根手指能不断拉常成丝线。大便不通，全身发热，口渴喝水，病十分棘手。因为考虑到之前医生汗解不行，就用了大剂量的白虎汤。服用后，没啥效果，胸闷依旧。于是请他另寻高明，医生开了化痰的药，像枳实、竹茹、象贝、杏仁之类，都在一个方子里。服用后，稍微睡了一会儿，醒来后症状依然。病人迫不得已，花了重金请来当时的名医。医生来了以后，摸脉不到两分钟，就详细讲出了病人的症状，如同亲眼所见，在旁听的人都觉得是神医。于是展开纸张，洋洋洒洒写了一大篇，写满了两张信笺纸，几百个字。大意是，湿温病，不能用汗解，用清法也不成，只有辛平这个唯一的方法，用以宣泄。如果病人身上发出白疱疹，就没事，否则就危险了。他开的方药第一味是枇杷叶三钱，去毛包煎，剩下的如象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等，都属于王道和平之品，用量也非常轻。方子写完后，病人家属拿着方子去咨询最早的医生，医生说，这个方子平和，任何时候，任何人都可以服用无损。于是病人开始服用，服用后是否有效自然在读者意料之中，不必多说。但病人笃信名医，名医悉心调治，病人身上果然发出白疱疹，和名医说的一样，前后四十几天，病情逐渐好转。我很惭愧以前才疏学浅，现在仔细回想，这个妇女的病，其实就是大陷胸汤证。看她胸中苦闷的样子，和敌人顽固死守没啥两样，不用如甘遂硝黄等猛药，怎么治愈？而陷胸两个字，也意味深长。

《王孟英医案》说：“陈赤堂妻子感冒，面红失眠，烦躁谵语，口干咳嗽，小便涩疼，顾听泉用了多次清剂未解。孟英摸脉，左弦洪而数，右滑而溢，胸中痞结，大便不通。这是肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪乃逗留。开了小陷胸汤，合上温胆雪羹，加旋薤给病人。病人胸结渐开，又去了半夏，送服当归龙荟丸，谵语和失眠好了。再加入通幽汤，拉出一些黑屎，三次后不再有黑屎，换成养阴和胃的药后痊愈。”陆士谔批注说：“面红失眠，烦躁谵语，口干咳嗽，小便涩疼，脉左弦洪而数，右滑而溢，胸中痞结，大便不通。显然是邪热熏灼，顽痰阻滞。用小陷胸合温胆雪羹加旋薤，破结舒气化痰，其实是最重要的。当归龙荟丸乃是钱氏的药方，由当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香组成，专治肝经实火的病人。通幽汤则是东垣的药方，由当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生熟地组成。看他的用法，我觉得升麻熟地应当去掉。”以上王孟英医案和陆士谔批注相得益彰，和之前名医枇杷叶蝉衣治肥婆医案有天壤之别。但如果此医案是我老师来治的话，他必用大陷胸汤无疑，奏效之快，我知道肯定是比小陷胸汤加味更胜一筹的。

细看本方证，显然属于阳明，从太阳传来的居多，不必拘泥是误下导致。因为如果太阳发汗不彻底，表证虽然好了，但宿水积浊会停留在膈上，再加上阳明的燥热，必然有屎结于下，炎热往上熏，把湿浊熬成了痰涎，想吐吐不出，所以胸闷得厉害。细看所有的症状，都有发热，不怕冷，只怕热，面目赤红，喉中有痰声，痰粘而稠，苦于痰咳不出，除了胸闷之外，厉害的会微痛，不想喝水，即喝水不多，脉大而实，大便三天以上没拉，苔黄腻，不咳嗽的多，胁下有的痛有的不痛。所以必然用甘遂，才能去掉膈间的浊痰，必然用硝黄，才能除去上炎的阳明热，如果只用硝黄，不用甘遂，则湿浊还盘踞在胸膈，下热得到掩护，无法去除。就比如只用白虎清它，没有釜底抽薪，热不会减少；只用温胆之类的化解，药力稍嫌平淡，痰化不了；如果用汗解，则更加不对，所谓的清之不愈，汗之不解，于是转为白疱疹发出，从而变成了所谓的湿温之病。

以上所说的结胸证，就是结胸的一种表现，伤寒论理说的结胸，含义更广。伤寒论说“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”，这个结胸是以心下实硬为主要症状的；又说“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”，这个结胸是以胸胁水结为主要症状的；又说“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。”，这个结胸是以少腹痛为主要症状的。类似这些各种结胸，我相信大陷胸汤都能治愈，和五苓散的治水，能治水壅堵在下焦，也能治水壅堵在中焦，还能治水壅堵在上焦，有异曲同工之妙。

伤寒论本方下有煎煮法，“右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。”。我老师用本方通常是三个药一起煮，不分先后，也不用研末，服用后会导致呕吐痰涎，继而腹痛，痛得厉害就去大便，于是上下邪都先后去了，病就好了。我尝试甘遂用末和服，药力是汤煮的十倍，我老师治本证的常用量是制甘遂钱半一起煮，如果改成末，用量应当大大减少，重要重要。甘遂服用后的反应，可以参考下面的悬饮医案。

陆渊雷批注说：“结胸既然是太阳病误下所得，又用大陷胸汤峻下，舒驰远表示怀疑，铁憔先生也认为大陷胸汤不可用。太炎先生说：‘结胸的是恶涎，这是有形之物，不是纯粹的无形之热。如果不用更厉害的下法挽救误下，还能用什么方法呢？但江南浙西的医生妄下的比较少，所以结胸证不多见，从而大陷胸汤是否正确，很少能亲眼所见了。我当年在浙中，看到某官署带有更夫。他是河北人，偶患中风，一下子喝了半盌皮硝，随即拉得厉害，变成结胸。有扬州医生用大陷胸汤攻下，病马上好了，这绝对没有什么疑问的。’”

姜佐景按：

用下法救误下，有点将计就计的意味，是极好的的谋略，所以每读医书，常佩服太炎先生的伟论，不是没有道理的。

有先贤余听鸿说：“泰兴太平洲有个王姓妇女，开始发热得不厉害，脉来浮数，舌苔薄白，因为她发热，用了二陈苏叶等，她舌头立即红而燥，改用了川贝桑叶等，舌头又白了。我老师看到她舌质易变，就说：这个病大有变化，还是另请高明吧。病人认为病得不太难受，起居如常，想来没有大患。后来请来一个屠姓的医生诊治，认为是气止两虚，服用了两三剂补中益气，越服越病危，等服用到了六七剂，已经奄奄一息，脉伏气绝。当时是酷暑，已经着手准备棺木。我老师说：王氏和我是世交，不忍袖手旁观，急忙去看。看到病人仰卧正寝，梳头换衣，准备抬入棺材了。我老师和我一起仔细查看，病人脸不变色，眼睛上翻，嘴唇尚红，看样子还没到要死的阶段。但用一张薄纸盖在她的口鼻上，又没见到鼓动。气息已绝，按脉也绝。我老师左右踌躇，说：没有见过脸色不变，手足还温而就会死的！然后按在她脚上太冲太溪穴，还有脉存在，说：没见过脚上有脉而手上脉已绝的，其中必另有别情。再将她上衣解开，按她的膻中穴，如同石板般硬重，用力按下，发现病人眉头皮肉微动，似乎感到疼痛的样子。我老师说：知道了，这是大结胸的病症！非水非痰，是补药和热邪搏结而成，是医书上没有记载过的。马上开了大黄一两、芒硝三钱、厚朴三钱、枳实三钱、莱菔子一两、瓜蒌皮一两，先煮枳朴莱蒌，大黄后下，过滤后再融化芒硝。将病人的牙冠挖开，用两根竹筷插入，逐渐灌入药汤，从中午到傍晚，才灌入了一剂。到了四更时候，病人已经有了气息，到了天亮，已经稍能开口说话了，忽而感觉腹中大痛。我老师说：病已经到了少腹，应当再服用原方半剂。病人腹痛不堪，拉了燥屎三十多颗，就不再痛了。最后用甘凉养胃的方子调理。”（录《诊余集》）

姜佐景按：

这是大陷胸汤证的变证，大陷胸汤的活用，神乎其技，竟然能救回九死一生，当医生就该如此。

我老师自从本医案用大陷胸汤得效，之后屡屡用它，都有奇功。我曾亲眼见到，老师家里一个房客，母女三人患病相似，开了大陷胸汤，让她们三个一起喝，第二天都好了。这个告诉别人，别人能相信吗？

曹颖甫说：

太阳病传阳明病，上湿而下燥。燥热上熏，上面的膈间津液都化成了粘痰。承气汤能除下燥，但不能去上膈之痰，所以才会有按下去不硬的结胸，只有大陷胸汤能彻底去除上湿下燥。它不是非得先误下后才能用的救逆方，医生只要了解了其中的关键即可。

姜佐景又按：

王季寅先生作《同是泻药》篇说：“民十八四月某天，狂风大作，我因事外出，当时冒着风，腹中突然特别疼。我素有腹痛病，每次发作，一吸鸦片，疼痛就好了。不料这次无效，服用当归芍药汤加生军一剂，也没有效果。当时已经初更，疼痛加剧，家人劝我去看针灸医生，我向来晕针，所以没答应。到了午夜，疼如刀绞，在床头辗转反侧，不断嚎叫。没办法，喝了自己小便一杯，稍稍觉得好一些。但之后又开始发作，症状如前。黎明家人已经请了医生过来，于是扎了中脘等各穴，一共七针。行针五小时后，痛才停止。根据该医生的说法，我腹部坚硬如石，针只能缓解一时，要破坚开结，非用药不可。所以拟了一张顺气消导的方子，我不想喝，家人再三劝我，勉强喝了一剂，但病没有减轻。第二天，家人仍想请之前的医生，我坚决反对说，我腹部坚硬如石，绝不是顺气化痰所能奏效的，只有大承气汤也许会有机会。所以自拟了生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服用后一个时辰左右，拉出来很多积物，胸腹间稍感畅快。第二天，胸腹仍觉得满闷硬疼，又喝了两剂，又拉了好几次。觉得拉得太多了，元气不支，改服用六君子汤三剂，之后元气稍微恢复，但胸腹满疼，还是老样子。再服用大承气二剂，不料疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神极度疲惫，，有种奄奄一息马上要死的感觉。想到攻也不行，补也不行，先攻后补，攻补兼施，还是不行，几乎快绝望了。忽然间想起来，伤寒小结胸病，正在心下，按之后才会痛。大结胸则从心下至少腹硬满，不等去按，就会痛不可近。我一开始的病症，就是胸腹坚硬如石，疼痛欲绝，，和大结胸病特别像。但大结胸病，是用大陷胸汤为主治方，这个方就大黄芒硝甘遂三味药，硝黄两味药我已经频繁服用了，结果如上述不理想，难道加了少许甘遂，就能去病回生吗？想到这里，又有点没有头绪，但又想，已经病成这样了，不服药是必死无疑，服用的话还有希望，所以决定试试看。药方用了生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药煮完后，亲友家人都来劝阻，我力排众议，一饮而尽。服用后，立即就觉得这药和之前的大有不同，之前服用的硝黄各剂，下咽后就感觉药力直达少腹，应该是硝黄的药性下行最快的缘故。现在服用的这剂药，硝黄之力竟不往下走，盘旋在胸腹之间，有点在寻找病邪的意思。过了一个时辰，忽然拉出了黑色如棉油般的一碗，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。服用了四五剂后，饮食大增，精神焕发。古人所谓的用之得当，即便硝黄也是补药的说法，我算是信了。这个方和大承气汤就一两味药的区别，但主治症状有天壤之别，经方神妙，竟然到了不可思议的地步。之后我又服用了十几剂，病已经去了十之八九，本来可以不药而愈，因为之前喝这个汤十分舒服，有利无弊，所以又喝了一剂，求一个全功。没想到药刚喝下去，顿时觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。急忙用潞参一两、黄耆五钱、饴糖半茶杯，连服二剂，才稳定下来。我特别奇怪都是泻药，一开始服用硝黄，只会耗损元气。等加了甘遂后，则精神反而健忘；所以详细记下了全过程。”（录《医界春秋》）

本医案实在有着无上的价值，为什么这么说呢？病人服用医生开的药方，往往不能详细描述喝后的变化，只有医生自己喝药，才能描述准确，言之有物。看王先生的描述，“现在服用的这剂药，硝黄之力竟不往下走，盘旋在胸腹之间，有点在寻找病邪的意思。”，可谓一句话启发了千古之秘，比好多空谈的后世医家强了太多，这就是实验的可贵。

曹颖甫说：

药没有亲自试过，纵然有思索理解，必然会有想不到的地方。我当年服用生附子，一身麻痹，稍微动一下就会排泄秽浊的水液，无法自己控制，久了沉沉睡去，等醒来后，病了二十几天的腹泻一下子就好了。比如大陷胸汤，我就只知道它能让上隔的湿痰和中下燥矢一起去除，而且不是很理解，为啥下后还要用硝黄。现在看了王先生的记录，才知道硝黄与甘遂同煮，硝黄的药性能与甘遂化合，而出现攻治上膈湿痰的妙用。

原文 ：略

点评：略

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

评点《经方实验录》，肺痈其一

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，肺痈其一。

翻译文：

辛未年七月中旬，我治一个陈姓病人。刚开始的症状，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。病人吐出的痰，浊痰腥臭，和悬饮内痛的吐涎沫不一样。应该是肺痈的开始。我就用桔梗汤，想着乘肺痈没发作起来先排脓。喝了五剂，痛稍稍好了点，其它症状没变化，脉滑实。考虑这个是肺痈无疑，而肺痈一定是肺脏壅阻不通而导致的腐烂，腐烂久了就会吐脓，所谓“久久吐脓如米粥者”，这才用了桔梗汤。但我在现在壅塞的当口，不去其壅，反而排脓，怪不得没有效果了。《淮南子》说“葶苈愈胀”，这里的胀，是壅极不通的意思。《金匮》说“肺痈，喘而不得眠。”这里肺痈是胀的意思。《千金》再次重申其义说“肺痈胸满胀”，所以可以得知葶苈泻肺汤泻的不是肺，而是泻肺中的壅胀。有是证用是方，开了葶苈子（五钱）　大黑枣（十二枚）。一共喝了五剂，痛逐渐消除，咳嗽也好了很多。病人咳出的腥臭挟有米粥状的痰，就是腐烂后的脓。之后用《千金》苇茎汤，并用大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆加减。到八月初一，先后大概十五天，用药一共十几剂，才告痊愈。九月底这人受到寒凉，旧病再次发作，这次嘱咐他再加上犀黄醒消丸，一共一两五钱分成五次服用。服后，腥臭全部去除。但还有绿色之痰，又做了一次服用，痊愈，后来没有再来过。

姜佐景按：

本医案一部分见于《金匮发微》，后我整理我老师医案，才得到本医案的前后全部。两相对照，能看得更加明白，所以写在了下面，想来读者不会觉得重复。

陈姓病人，家住浦东陆家渡。初诊七月十二日，肺痈，咳嗽，胸中痛，上连缺盆，而他所吐绝对不是涎沫，这和悬饮内痛完全不同，应当用桔梗甘草汤。

药方：桔梗（五钱）　甘草（五钱）

二诊七月十八日，喝了五剂桔梗汤后，胸中痛好了，但左缺盆还痛。这是肺脏雍阻不通，应当用葶苈大枣泻肺汤。

药方：葶苈子（五钱）　黑大枣（十二枚先煎）

三诊七月二十四日，喝了五剂泻肺汤，左缺盆痛好了。吐出的痰黄厚，有时候腥臭，及“如米粥者”。这是湿邪去后，燥气胜的现象。应当用《千金》苇茎汤。

药方：鲜芦根（四两）　生薏仁（一两）　桃仁（五十粒）　冬瓜子（五钱）

四诊七月二十九日，服《千金》苇茎汤五剂后，咳出的痰不再腥臭，也没有像米粒状。只剩下痰还黄厚，这说明肺痈已经消除，但胃热还在。右手三部脉浮滑，不再见沉弦之象，应该没有后患了。

药方：粉前胡（三钱）　生苡仁（一两）　桔梗（三钱）　生草（三钱）　冬瓜子（八十粒）　桃仁（三钱）　杜赤豆（六钱）　大小蓟（各三钱）　海藻（二钱）　芦根（五两）

曹颖甫注：服用这个方两三天，痊愈。

复发初诊九月二日，肺痈愈后复发，咳出的痰腥臭，有血，心下痛，咳嗽时气从中脘往上冲。应当清胆胃的火，预防它乘肺。

药方：柴胡（三钱）　生石膏（二两）　生甘草（三钱）　淡　　芩（三钱）肥知母（五钱）　生苡仁（一两）　芦根（四两）　冬瓜仁（一两）　桃仁（三钱）　杜赤豆（一两）　全当归（四钱）

二诊九月十日，肺痈没能断根，咯出的痰腥臭和之前一样，但已经不像米粥了。痰颜色不黄而是绿色，味道酸，咳嗽不太厉害，脉细数，还是用桔梗甘草汤，佐以消毒，以清病原。

药方：桔梗（一两）　生甘草（五钱）　冬瓜仁（一两）　昆布（一钱五分）　海藻（二钱）　前胡（三钱）　大小蓟（各钱五分）　犀黄醒消丸（三钱另服）

曹颖甫注：

后来不再服药，只吃犀黄醒消丸，痊愈。醒消丸是王鸿绪的方，马培之不以为然，但用它有效，说明马的说法不可信。

姜佐景按：

肺痈是严重的病，仲景说“脓成则死”。本医案病人脓成而腥臭，我老师却能治愈，是不是说我老师的医术已经超过了仲景呢？当然不是。仲景所谓的死指的是病情非常严重，而让人不可轻视它。现在医生桔梗仅用几分到一钱，葶苈子很少用到，用到也不超过几分，苇茎现在通常用一尺。而我老师用这三味药用到五钱五两，算得上骇人听闻了，即便如此，这也都是仲景教的。

《要略》说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”从这句可以看出，肺痈病源自热，症状是先吐浊沫，后吐脓血。浊沫，是肺津被热熏灼后所形成的产物。脓血，是津液用完后，肺脏腐烂的产物。《要略》又说：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”从这句可以看出桔梗汤所主治的肺痈，刚开始时只是偶然吐出浊唾腥臭，必定是久而久之后才会吐脓如米粥，而不是一开始就会吐脓如米粥的。《要略》又说：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”又说：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。”后人看到这两条里没有脓血字样，竟然就认为本方只是逐水的方剂，和脓血无关，这是没有读明白仲景的意思。方证所说的“胸满胀”，请问胸为何而胀？被什么堵住而胀？如果不是肺津肺脏所化的脓血还有什么？所说的“喘鸣迫塞，日不得卧”，其中导致的原因何在？若不是肺脏腐烂后影响呼吸还能是什么？并且仲景的笔法有详有略，所以桔梗汤条文既然已经说了久久吐脓如米粥者为肺痈，那么葶苈大枣汤两个条文，只需要说肺痈即可，吐脓血的意思自然隐藏语气中。《要略》又说：“《千金》苇茎汤治咳内微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”烦满的读法是烦懑。烦闷，应该是肺中微热初生，还没到能灼烧肺津达到腥臭浊唾的地步。所以苇茎汤主治的症候，还在桔梗汤之前。从这几点看，上述的三个方，有先后轻重层次之分。苇茎汤最先而症状轻，桔梗汤居中，葶苈大枣汤最后而症状重。打个比方，苇茎汤好比白虎汤，桔梗汤好比调胃承气汤，葶苈大枣汤好比大承气汤。现在有个阳明肠胃病患者，大便不通，先用调胃承气汤，有改善但没好，于是用大承气汤，病好了但胃热还在，于是再用白虎加人参汤。今有阳明肠胃病者于此，大便不行，医试以调胃承气，小瘥而未愈，于是与以大承气，遂大下而病瘥，顾胃热未楚，乃以白虎奏全功，此事实所许可者也。所以我老师先用桔梗，再用葶苈大枣，最后用苇茎，也是这个道理。

一般经常喝酒抽烟，且同时会便秘的，最容易产生肺热。《内经》以肺与大肠相表里，是千古不变的真理。所以治这病通大便，让肺热有出路是必须的。我曾经治过前上海晨报馆编辑曹先生夫人，患病已久，症状是每当清晨还没醒的时候，开始盗汗，汗后全身觉得冷，卷缩在被子里。这个有点像桂枝加龙骨牡蛎证，但不是。这是肺痈条文所说的振寒。仔细检查症状，大便燥结，三天一次，小便觉得烫，脉弦数，咳吐脓痰，胸中隐隐作痛。月经往往提早到来，呈现紫色，下午必发潮热，五心烦热。病人自从有了肺病，又无法治愈，愁眉不展。我说，不用担心，可以治的。用苇茎汤为主方，用来治她的肺热，加青蒿，白薇，地骨皮，用来退她的潮热，加丹参，丹皮，益母子，用来调她的经期。二诊喝了四剂，各种症状都有好转。这是后人所说的阴虑虚劳，其实逃不离要略肺痈的变化。

另外有桔梗白散，由桔梗、贝母、巴豆组成，攻伐之力更峻猛。条文里虽然说的是桔梗汤，但我怀疑有问题。桔梗白散非但可以治重症的肺痈，并且可以荡涤一切顽痰壅塞，顽痰壅塞在膈上的，能让病人吐出，在膈下的，能让病人拉出。汉方家多有用它的，我不想国内的大医反而弃之不用。

曹颖甫说：

肺痈病人咳嗽吐痰的时候，胸中肯定会隐隐作痛。所吐出的浓厚痰，夹杂如米粥样的东西，掷地有声，逐渐发酵成一个气泡，不会平铺在地上。因为胸中热得像开水，蒸烂了肺脏，然后吐出的像脓样的痰，其中必然包裹了蒸气热力，所以吐出以后会发酵，我亲眼所见。脉滑大沉实以及大便燥结的症状，肺痈病人身上都有见到。肺与大肠为表里，而肺痈用肠痈方去治，这是仲景法度。比如痰饮是肺病，而悬饮内痛，支饮不得息，则用十枣汤来攻下。结胸也是肺病，则用甘遂大黄芒硝来攻下。其中关键在，燥气在下，则肺脏必然受到熏灼，非用釜底抽薪之法不能清上面的炎热。

原文：略。

点评：

一、姜佐景说的顺序和曹颖甫的有冲突

曹颖甫意思是先有肺痈，即堵住了，然后才会有脓。桔梗汤是排脓的，但不去肺痈；而葶苈子是去堵住了的肺痈的。所以怎么都应该先用葶苈子再用桔梗。这个和葶苈大枣泻肺汤条文中没有脓相符合。而姜佐景却认为桔梗在先，葶苈子在后。曹颖甫是不看姜佐景的解释的吗？而且赤小豆当归散和大黄牡丹汤条文都说明脓未成的时候症状比脓已成时候的症状剧烈，也就是症状先重后轻，姜佐景怎么是先轻后重呢？

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

经历过这个医案，姜佐景才拜入曹颖甫门下

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，神志恍惚。

翻译文：

姜佐景按：

一个姓施的朋友，崇明人，就职于上海电报局。甲戌年孟秋某个晚上，匆匆请我去看诊，病人是他弟弟。进入房间，看到病人仰卧在病榻上，问他有啥不舒服，没任何反应。我很奇怪，就问施姓朋友，你弟弟是久病耳聋还是无法说话了？朋友说，都没有。我更加奇怪，摸他的脉，一手洪大，一手沉细，左右忘记了。问家属致病缘由，家属说，病人在公司因事受到惊吓，便觉得神志恍惚。每次家里有客人来，必然神情漠然相对；一旦客人走了，就胡乱唱歌。吃饭喝水大小便和常人无异，只是吃饭的时候，额头上有热气蒸腾，轻的时候像早晨的云，重的时候像窑洞中的烟，非常奇特。之前曾送去本市某个著名医院治疗，经过二十几天检查，医生都不知道生的是什么病，所以也就无从治疗，昨天刚接回来。请先生你看一下是什么病。我仔细按他腹部，绝对没有胀满，也没有拒按。沉思良久，竟然想不明白这是什么问题。于是说力有不逮，抱歉告辞。

过了两天，施姓朋友告诉我，我弟弟的病，昨天已经请了曹颖甫先生来治。服了药后，大泻一场，额头上的热气减少了。我听了后很诧异，于是前往朋友家，记得医案上结尾处写的是，此张仲景所谓阳明病也，宜下之，主以大承气汤。

药方：生大黄（三钱）　枳实（三钱）　芒硝（三钱冲）　厚朴（一钱）

又过了几天，我再次遇到施君，得知他弟弟服了药后已经可以起床，而且不再歌唱。但两肋胀痛，经过曹师诊治，也已经好了。看他的方，是小柴胡汤。

药方：柴胡（三钱）　黄芩（三钱）　党参（三钱）　半夏（三钱）　生姜（三片）　大枣（十二枚）　甘草（二钱）

病人绝大部分已经好了，只是自汗出比较多，且精神不振。曹师又开了桂枝加龙骨牡蛎汤，一剂而愈。

药方：川桂枝（三钱）　大白芍（三钱）　生草（二钱）　生姜（三片）大枣（十二枚）　花龙骨（五钱）　煅牡蛎（五钱以上二味先煎）

从此以后，健康比一般人都好。一天和哥哥一起出来，路上正巧遇到我，微笑着在哥哥耳边说了一句话。第二天遇到施君，问他弟弟昨天路上悄悄说了啥，施君说没啥，追问下才笑着说，我弟弟说你把脉水平还不够。我不禁感到羞愧脸红，且深深佩服我老师医术如神，于是就拜入老师门下。

姜佐景又说：

本医案病人得的是所谓精神病或神经病。但看西医用神经药治疗无效，而中医用经方治愈，其中道理深奥，没人讲得清楚，但逃不开治病求本。本医案第一个方是阳明方，第二个方是少阳方，第三个方是太阳方。用三个方疏通三经的阻滞，所有的病都好了，可以推测，当日受惊的时候，莫非是全身经络器官因为惊吓所以都闭塞了吗？病人吃饭喝水大小便正常，没有腹痛，也不拒按，不是我老师，谁敢用承气汤？我老师也是因为病人额头上有奇特症状，所以才大胆开方，这不就是“但见一证便是，不必悉具”吗？

曹颖甫说：

这个病我也不认识，但诊他的脉，右手特别洪大，左手特别微细，阴不足而阳有余，认为这是“少阴负趺阳”的脉，不是逆证。加上热气从额头上出，病情正属于阳明，和右脉洪大相符合。所以决定用大承气汤试试看，没想到效果那么好。

原文：略

点评：

一、三方合一

受到惊吓且精神类的疾病，经方极容易想到用柴胡加龙骨牡蛎汤，恰好柴胡加龙骨牡蛎汤里有大黄，有小柴胡，有桂枝、龙骨牡蛎。但从病人开始的症状上看不出啥柴胡加龙骨牡蛎的方证：

107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

好像只有谵语和胡乱唱歌能对得上。不过这个左弱右大的脉可以记住，脉象上看需要左补右泻，所以柴胡加龙骨牡蛎汤很可能就是个左补右泻的方。

二、曹颖甫的阴阳脉

从“右手特别洪大，左手特别微细，阴不足而阳有余”这句话中可以看出，曹颖甫认为脉是左阴右阳。应该是受了伤寒论的辨脉法平脉法的影响。

因为王叔和具体介入了伤寒论多少不可考，我现在怀疑伤寒论条文里的阴阳脉有两种可能。一种是上次讲过的寸脉阳，关脉阴。另一种就是今天重点讲一下的曹颖甫的左手阴右手阳。看条文：

94、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者先汗出而解；但阴脉微者下之而解。若欲下之宜调胃承气汤。

如果阳脉是寸脉，阳脉微汗出而解救很奇怪了，同样，如果阴脉是关脉，阴脉微下之而解也很奇怪。但如果是按曹颖甫的左阴右阳，通过这个医案就能解释得很好。这个医案是阴脉微，所以按94条应该下之而解，曹颖甫正巧用的就是大承气汤，并且效果不错，只不过这个条文推荐的是调胃承气汤。那么是大承气汤更适合还是调胃承气汤更适合呢？看条文：

248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。

注意本医案中病人吃饭的时候，额头上会有热气蒸腾，恰好调胃承气汤有“蒸蒸发热”，并且病人并没有大承气汤的腹痛腹胀不大便等症状，胡乱唱歌可以看做谵语，这个调胃承气汤也是有的：

29、……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；……

所以一开始用阳明攻下法的话，我觉得可能调胃承气汤更好。当然伤寒论中并不是所有的阴阳脉都是左阴右阳，除了之前说过的小建中外，下面一条也不是左阴右阳：

131、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，一作汗出，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

病发于阳，如果这里的阳是右手阳脉，那么就应该用下法，而不能说反下之。只有这里的阳指的是寸脉阳，这句话才说得通，寸脉阳病了应该发汗而不是下法。而且热入阴作结胸，也就是病邪进入关脉范畴，大结胸证是从心下到少腹的，对应的正是上关上到关下。

所以伤寒论的阴阳脉存在两种对应，基本可以坐实了。

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

评点《经方实验录》，肠痈其一

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，肠痈其一。

翻译文：

病人史惠甫,住在上海城内方浜路七七五号三楼。

姜佐景按：

史惠甫之前已经找我看过病，症状是时时腹痛发作，吃了药会好一些，隔天又发作。医生认为他的病是疝气，经常开理气的药。我仔细诊查，他的病是肠痈，就是西医所说的盲肠炎、腹膜炎之类。应当用药攻下，病好了一些，但几天后复发。于是写下，腹痛偏右，好了又复发，大便燥结，用大黄牡丹汤。

药方：生川军（钱半）　元明粉（三钱冲）　桃仁（二钱）　丹皮（二钱）　败酱草（三钱）　生苡仁（四钱）　熟附块（一钱）　枳实炭（二钱）　大白芍（二钱）　佛手（钱半）”

这是四月十八日的药方，病人服了三剂，拉出很多，腹痛大减。到了二十五日，感觉患处只隐隐作痛了。换了个医生治，给他开了疏泄厥气的方剂。

药方：软柴胡（钱半）　枳实炭（二钱）　大白芍（二钱）　青陈皮（各钱半）　云苓（三钱）　香附（二钱）　金铃子（三钱）　炙乳没（各八分）　小茴香（八分）　炙枸桔（三钱）　青桔叶（钱半）　路路通（三钱）”

服用了一天，病没有变化。第二天，腹胀反而严重了，又来找我。诊查后发现，之前腹胀痛是偏右的，现在整个腹部左右都有胀痛了。肚子按下去没啥反抗力，感叹经文中“腹皮急，按之濡”六个字，描述精确到了极致，无法更简洁了。病人问我这次怎么办？我说，没事，上次的方子还能用。于是写下，肠痈再发作，病人感觉小腹四周胀，按下去软，隐隐作痛，大便不爽，还用桃核承气汤。

药方：生川军（三钱）　粉丹皮（三钱）　冬瓜子（四钱）　芒硝（三钱冲）　桃仁（三钱）　败酱草（三钱）　熟附块（钱半）　大白芍（四钱）　焦查炭（三钱）　细青皮（钱半）”

这个方子中午服下，下午没有动静，到了半夜才想大便，拉出很多秽物。病人第二天又来看诊，说拉出来后稍微舒服了点。我检查后发现，病虽然好了一二成，但好像没啥大用。于是我对他说，这个方虽然用的对，但还是轻了点。他问我怎么办，我说可以去我老师那里开重剂，你敢不敢去。他说好的。这才有了我老师的初诊。

初诊，肠痈攻了多次，但没有拔除病根。昨天姜佐景用了大黄牡丹汤，腹胀好了点可以佐证，仍然应该攻下，仍然用原方加减。

药方：生川军（五钱后入）　冬瓜仁（一两）　桃仁（八十粒）　粉丹皮（一两）当归（五钱）　芒硝（三钱冲）　杜赤豆（四两煎汤浓后入前药）

姜佐景按：

病人拿着药方去药铺抓药，药铺掌柜面有难色，说怎么用那么猛的药，病人说没关系抓吧，这个方子我喝过好几次了。掌柜问开方的医生年纪多大？病人说已经七十多岁了。掌柜说，哦，看来是个有经验的医生。这才给抓了药。根据病人描述，药服用后四小时就开始拉，比上次用大黄三钱，拖拖拉拉十个小时后才拉出来，爽快多了。当夜拉出最多的都是黑色臭秽的东西，厕所上了多少次，都记不住了。拉出来之后，腹痛减轻很多，腹胀完全消失。第二天过来二诊。

二诊，昨天用大黄牡丹汤加当归赤豆，拉出来的粘腻红色东西，非脓非血，这种恶浊久留在肠中，必然化作黑色的河泥状东西。服药后，肠中有水往下走，漉漉有声，这是因为肠中必然有阻塞不通的地方，所以称为痈。所谓痈，就是壅的意思。如果壅塞不开，就无法治好。病根仍然没有拔除，还是用之前的方，药量稍作减轻。

药方：生川军（三钱）　丹皮（五钱）　桃仁（五十粒）　当归（五钱）　冬瓜仁（一两）　赤芍（五钱）　芒硝（二钱冲）　败酱草（五钱）　杜赤豆（四两煎汤后入前药）

姜佐景按：

病人服用这个方一共两天，喝了两剂，晚上一直拉不停，甚至疲于奔波在床和厕所之间。拉出来的除了河泥状污物外，还有白色的脓水。拉这脓水时，每次都剧痛。病人自己说，我三天拉出来的东西，可以装满一个半马桶了，我肚子虽然大，但怎么能装得下那么多的东西，真是不可思议。第三天病人服用后，我亲自到他家里，病人说，我没和你老师说我拉出来的是河泥状东西，但你老师写得非常明白，太神了。我问他得病的原因，他说，以前生病经常不吃药，而是求神拜佛，服用香灰，我觉得可能是因此而有这个病。此时病人拉出来的东西已经从黑色转变为紫红咖啡色了。

三诊，又喝了两剂加味大黄牡丹汤后，肠中宿垢大部分扫除。只剩下右斜下靠近少腹处，按上去还觉得痛，说明病根还是没有彻底扫除干净。仍然用前法，但去掉大黄和芒硝。

药方：粉丹皮（一两）　冬瓜子（一两）　生苡仁（一两）　桃仁泥（五钱）　败酱草（五钱）　京赤芍（六钱）　生甘草（二钱）　当归（五钱）　桔梗（三钱）　杜赤豆（四两煎汤代水）

姜佐景按：

病人喝了这个方一共六剂，拉出来的东西逐渐从咖啡色转为绿色，并且绿色中还夹杂着像蚕砂的黑粒。小腹痛的地方没啥问题了，但之上的筋似乎有微微的牵引不舒服。六剂之后，停药两天，继续四诊。

四诊，肠痈应该已经好了，但每天早上大便，还会觉得患处胀满，怀疑是夙根未除，但病人几次三番大泻，血分大亏，常常头晕，脉大，这是虚象。应当补充正气为主，佐以利下焦水道。

药方：大川芎（一两）　全当归（五钱）　大熟地（四钱）　春砂仁（一钱）　赤白芍（各三钱）　猪苓（三钱）　明天麻（四钱）　陈皮（三钱）　泽泻（二钱）　生白术（五钱）　冬葵子（五钱）

姜佐景按：

病人服用这个方后，之前大便痛的情况已经没了，而且拉出绿色已经转黄了，七分绿三分黄。但病人的遗精旧病复发，难道是本方中的分利药太重的缘故？好在遗精后没有疲劳，问题不大。

原文：略

点评：略

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

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评点《经方实验录》，肠痈其二

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，肠痈其二。

翻译文：

陆姓病人，初诊，痛的位置在他右斜下一寸，是西医所谓的盲肠炎，脉大而实，当用仲景法攻下。

药方：生军（五钱）　芒硝（三钱）　桃仁（五钱）　冬瓜仁（一两）　丹皮（一两）

二诊，服药后痛略缓和，但出现右脚拘急，不得屈伸，只能缩着，伸展则会牵引腹中痛，应当用芍药甘草汤。

药方：赤白芍（各五钱）　生甘草（三钱）　炙乳没（各三钱）

姜佐景按：

这就是俗称所谓的缩脚肠痈，我老师用伤寒的方，治要略的病，神乎其技。

三诊，右脚已经可以伸展，但腹中剧痛依然。还是用大黄牡丹汤攻下。

药方：生川军（一两）　芒硝（七钱冲）　桃仁（五钱）　冬瓜仁（一两）　丹皮（一两）

曹颖甫注：病愈。

姜佐景按：

肠痈病症，变化多端，以上讲过的医案还不足以完全覆盖所有症型。我朋友蒋冠周，一次抱着孩子上下阶梯，不小心受惊跌倒，当时觉得心中剧痛，无法忍受。第二天痛的地方移到了少腹右侧的盲肠处，医生开了定痛丸，但没啥效果。他妻子来请我看诊，我说我中暑生病了，请我老师去治吧。我老师用大黄牡丹汤加减，两剂好了七七八八。但不知道什么原因，忽然病又发作，剧痛如前，改去西医治，用药外敷，大概十几天，逐渐好了。但从此之后，盲肠地方出现了一块银元大小的硬块，隐隐作痛，按下去则痛更明显。病人以为病根还在，之后肯定还会发作，就想去开刀，一劳永逸。我急忙阻止，用阳和膏瑙砂膏加桂麝散等香窜的药，交换着贴在患处，一个月硬块消除，这是一例。

曹颖甫说：

肠痈病除了用大黄牡丹汤外，其它没有啥好的方法了。《千金》肠痈汤与本方大致相似，并且药物配合更加尽善尽美，但有时候虽然对症下药，但无法做到药到病除。曾经治疗庄翔生第二任妻子张氏，屡次用本方攻下，但病人腰间忽起流火，以至于死。推测其中原因，应该是她平日有鸦片瘾，戒烟后，虽然不再吸烟，但经常用烧酒浸泡鸦片灰吞服，所以导致肠痈。攻下后，鸦片灰毒在内发作，继而发作流火，导致从肿到烂，最终不治身亡。这不能归咎于药方猛峻。

原文：略

点评：

一、《千金》肠痈汤

查了一下《千金》肠痈汤的组成：

牡丹 甘草 败酱 生姜 茯苓（各二两） 桔梗 薏苡仁 麦门冬（各三两） 丹参 芍药（各四两） 生地黄（五两）

这个方没有大黄和芒硝，应该不是作为急证攻下用的。

二、流火

查了下流火病：

流火是指小腿、足部皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病，本病特点为起病突然，可表现为发热、怕冷，局部皮肤忽然变红、肿胀，边界清楚，可以迅速扩大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发，临床认为其主要病因是溶血性链球菌从皮肤或黏膜的细微破损处侵入皮内、网状淋巴管所引起的急性炎症。

三、戒烟

想到倪海厦治一例肺癌，没有让病人戒烟，恐怕受到本医案影响。

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

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评点《经方实验录》，肠痈其三

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，肠痈其三。

翻译文：

周姓病人，家住小西门。旧病复发来治。初诊，大便不畅通，自己用药攻下，反而腹痛，大便更加不畅，这是仲景所谓的“非其治也”。我开了承气汤加桃仁。

药方：生川军（三钱后入）　枳实（四钱）　川朴（二钱）　桃仁（四钱）　芒硝（二钱冲）

姜佐景按：

周小姐先是在今年五月份得了肠痈病，在我老师指点下，由俞哲生师兄治愈，恢复健康后回到学校肄业。到了十二月份，因运动过度，饮食不洁，之前盲肠患处又隐隐作痛，大便不通。于是买了某西药房里自制的药丸服用，就想泻一泻。没想到刚吃了两丸，大便反而拉不出来了，腹痛加剧，无法忍受，非常后悔。无奈下，只好再请老师看诊，服用后，大便即畅通，腹痛大大减轻，只是偶尔按按会有小痛。隔了一天，过来二诊。

二诊，经过攻下后，旧病患处仍然有按痛。脉弦而数，开了《千金》肠痈汤。

药方：粉丹皮（三钱）　丹参（三钱）　白芍（三钱）　生地黄（五钱）　生甘草（一钱）　败酱草（三钱）　茯苓（三钱）　生苡仁（八钱）　大麦冬（五钱）　桔梗（一钱）　柏子仁（一两）　佛手（二钱）　生姜（三片）

姜佐景按：

周小姐二诊时，我正好在老师身侧。老师让我按脉，我摸出来是弦细而数。看她面色，不太润泽，听她叙述，知道腹痛大减。老师让我开方，我说，用《千金》肠痈汤怎么样？老师同意。因为攻下多次，所以不用大黄；因为晚上睡不好并且容易发怒，所以加了柏子仁；因为偶然有气郁不舒，所以加了佛手；因为有月经不调，所以仍用了丹参。开完后发现药味很多，有点不像我老师开方风格了。周小姐服用了两剂，觉得很舒服，夜晚能够安睡。听说我老师要回江阴过年，又来请一张日常调理方。

本医案集复发后治疗和调理于一格，但之前初得病时的情况更加曲折离奇，容我详说。

开始是五月份，周小姐病腹痛偏右，就诊于中医孙先生。孙先生用理气定痛的方，调理了两个多月没有效果。改请西医王先生诊断究竟得了什么病，诊断结果是盲肠炎，如果想根治，就需要做手术。病人不想做手术，寻求别法，西医用冰放在她患处，痛止，周小姐回学校学习。不到十天，病又发作，而且比之前更厉害。这次那个西医坚持主张用手术，并且说必须赶快开刀，否则就晚了。只要家长签字，就可以手术了。不巧恰逢病人父亲在杭州，电报中说等我回来再商议。但病人此刻痛不可忍，且拒按，右脚无法伸展，病情岌岌可危，不可终日。病人母亲六神无主，不知道怎么办才好，正好亲戚祝先生来，说怎么不找中医治，病人母亲说，找过了没用才找的西医。祝先生说，我认识个中医，或许能治，要不要试一试。这才引出了俞哲生师兄，晚上七点左右看诊，病人“洒淅恶寒，口渴，脉弦滑而数，苔抽心而绛，边反白腻”，急忙开了大黄牡丹汤加味，其中用了生大黄三钱。病人母亲马上买药煎服，等病人喝了药，俞师兄才返回公寓。晚上十一点，病人父亲周先生忽然作不速之客，拜访俞师兄，惊恐说，生大黄用到了三钱！我之前请的孙先生开了几十剂药方，蜜炙大黄最多才用到半钱。俞师兄问，那之前服用后效果如何？周先生说，服用后更加痛了，还能如何。俞师兄安慰周先生，周先生情绪平复后说，我回家看看情况，如果女儿不幸离世，我电话告诉你。不到一小时，俞家的电话就响了，听到周先生说，病人拉出来了，脚也能伸展了。继续看诊三次，还算顺利。并且知道服用第一剂后，拉出血筋等污物；服用第二剂后，拉出瘀血；服用第三剂后，拉出血水。服用第四剂后，拉出的是黄色的粪便。那时正好病人月经来了，病情复杂，于是请老师诊治。老师看后说，病根还没除，晚上六点用药，晚上病人居然瞑眩。四肢厥逆，冷汗出，月经出来六七次。到了天亮痛才停止。

我对本病十分关注，前年参观同济大学人体解剖展览会时，曾看过盲肠和蚓突的各种病状。我有一个想法，大黄牡丹汤可以在西医开刀之前使用，代替手术。本汤方可以驱除蚓突中的污物，有开刀的功效，而无开刀的弊端。肠中污物之所以能进入蚓突之中，是因为盲肠部分肠内容物拥挤不堪，不能上行，以致于从旁溢出进入蚓突。服用大黄牡丹汤之所以可以泻出污物，是因为肠壁受到药力的刺激，所以能推送内容物上行、平行、下行，最后到达肛门。盲肠中间空了，蚓突再得到药力的刺激，于是把自己的污物返回到盲肠，至此蚓突的炎症已经消了，病也好了。所以我说本汤方可以代替开刀于前，意思是说它药力能刺激肠壁和蚓突，用自身的力量，排出污物。

肠痈刚开始往往有怕冷的症状，所以《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇，第一条就说：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”其中的“而反洒淅恶寒”，是这句的眼目，但有人居然认为这是疟疾的开始症状。而且诸注加对“发”字的解释也不对，我认为痈生在体内，外面无法看出，病初发的时候，甚至不知道病位在哪里，所以才说“若有痛处，当发其痈。”。意思应该是说，应当去寻找这个痈。“发”在这里有发现的意思。

《金匮》说：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成，不可下也”这句，没什么异议。甚至用这句来区别大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散，这是没有深入思考的失物。《金匮》所谓的脓未成脓已成，范围包含很广，一切炎性渗出物，腐化的白血球，腐烂的肠壁皮肉等都在其内，关键是将要排出的东西。当肠痈未成脓之前，说是可以攻下，请问下的是什么？按我的看法，下的是肠中一切污积，从而使蚓突得以挤出病根。当已成脓之后，反而说不可下，请问这个脓怎么处置？难道是让脓返变成血吗？绝无此事。是任着脓从肚脐出来吗？这是速死之道。《方伎杂志》上说：“一个商家女，从腹部到面部四肢都肿，少腹右侧底部有酿脓。医生说如果脓出来只能活十天，病人家属十分惊讶，因为之前的医生都没有说病人身体内有脓，就说补元气，病人的水汽就能消退。病人家属请求施针，医生说施针后最多续命一个月，但如果有脓出来，最多十天。于是用皮针刺入寸许，脓汁四射，臭气扑鼻，病人家属惊愕，再用薏苡附子败酱散，疮口纳细棉条以出瘀脓。但病人元气渐脱，十一天后死了。”，算作一证。有的说用薏苡附子败酱散，请问服用散之后，散能和脓起化学反应化为乌有吗？我觉得不可能。如果说散和脓结合后一起拉出，那么还是下法，为什么说不能下呢？有人说不可下的意思是虚不受下，攻下后终将病危。我则认为，攻下是权宜之计，不下束手待毙，下了还有希望。得失之间，明眼人自能判断。况且若脓排出后，大可以用补法，有多种方法善后。所以我觉得“不可下”三个字大有问题，即使是仲景遗留文字，也应该根据事实修改。那么应该如何改正呢？我的回答是，应当写作“当急下”。

《金匮》大黄牡丹汤方后说：“顿服之，有脓当下，如无脓当下血。”这句话已经昭示后人，无脓当下，有脓当急下，揭示了本汤方的主旨，但很多人却看不到。

从病例角度说，第一个肠痈案中史君的拉出河泥状污物，就是有脓当下的医案；

我老师《金匮发微》中记录有师母拉血半净桶，包括本医案中周小姐拉出血筋瘀血血水等东西，都是无脓当下的医案。

所以条文中的“下血”云云，是应该拉出的恶血，血去才能病除，说的绝不是失血。

如果有人说，按你说法，那么薏苡附子败酱散就没用了啊。我的回答是：非也，只不过它们的使用时机不同罢了。依照《金匮》法，肠痈类型分为二种。一种是热性，属于大黄牡丹汤证。一种是寒性，属于薏苡附子败酱散证。热性的多见急性，寒性的多见慢性；热性的痛如淋病，寒性的痛苦缓和；热性的往往发热，寒性的身无热；热性的经常伴有右脚无法伸展，病急性发作，寒性的则身体上有甲错，病来自平时积累；热性的属阳明，所以大黄牡丹汤是各种承气汤的加减方，寒性的属太阴，所以薏苡附子败酱散是附子理中汤的变化。热性的病位多在盲肠，寒性的病位不限于盲肠。能知道这些，这两个方的区别就很明了了。

原文：略

点评：略

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

评点《经方实验录》，肺痈其一

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，肺痈其一。

翻译文：：

辛未年七月中旬，我治一个陈姓病人。刚开始的症状，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。病人吐出的痰，浊痰腥臭，和悬饮内痛的吐涎沫不一样。应该是肺痈的开始。我就用桔梗汤，想着乘肺痈没发作起来先排脓。喝了五剂，痛稍稍好了点，其它症状没变化，脉滑实。考虑这个是肺痈无疑，而肺痈一定是肺脏壅阻不通而导致的腐烂，腐烂久了就会吐脓，所谓“久久吐脓如米粥者”，这才用了桔梗汤。但我在现在壅塞的当口，不去其壅，反而排脓，怪不得没有效果了。《淮南子》说“葶苈愈胀”，这里的胀，是壅极不通的意思。《金匮》说“肺痈，喘而不得眠。”这里肺痈是胀的意思。《千金》再次重申其义说“肺痈胸满胀”，所以可以得知葶苈泻肺汤泻的不是肺，而是泻肺中的壅胀。有是证用是方，开了葶苈子（五钱）　大黑枣（十二枚）。一共喝了五剂，痛逐渐消除，咳嗽也好了很多。病人咳出的腥臭挟有米粥状的痰，就是腐烂后的脓。之后用《千金》苇茎汤，并用大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆加减。到八月初一，先后大概十五天，用药一共十几剂，才告痊愈。九月底这人受到寒凉，旧病再次发作，这次嘱咐他再加上犀黄醒消丸，一共一两五钱分成五次服用。服后，腥臭全部去除。但还有绿色之痰，又做了一次服用，痊愈，后来没有再来过。

姜佐景按：

本医案一部分见于《金匮发微》，后我整理我老师医案，才得到本医案的前后全部。两相对照，能看得更加明白，所以写在了下面，想来读者不会觉得重复。

陈姓病人，家住浦东陆家渡。初诊七月十二日，肺痈，咳嗽，胸中痛，上连缺盆，而他所吐绝对不是涎沫，这和悬饮内痛完全不同，应当用桔梗甘草汤。

药方：桔梗（五钱）　甘草（五钱）

二诊七月十八日，喝了五剂桔梗汤后，胸中痛好了，但左缺盆还痛。这是肺脏雍阻不通，应当用葶苈大枣泻肺汤。

药方：葶苈子（五钱）　黑大枣（十二枚先煎）

三诊七月二十四日，喝了五剂泻肺汤，左缺盆痛好了。吐出的痰黄厚，有时候腥臭，及“如米粥者”。这是湿邪去后，燥气胜的现象。应当用《千金》苇茎汤。

药方：鲜芦根（四两）　生薏仁（一两）　桃仁（五十粒）　冬瓜子（五钱）

四诊七月二十九日，服《千金》苇茎汤五剂后，咳出的痰不再腥臭，也没有像米粒状。只剩下痰还黄厚，这说明肺痈已经消除，但胃热还在。右手三部脉浮滑，不再见沉弦之象，应该没有后患了。

药方：粉前胡（三钱）　生苡仁（一两）　桔梗（三钱）　生草（三钱）　冬瓜子（八十粒）　桃仁（三钱）　杜赤豆（六钱）　大小蓟（各三钱）　海藻（二钱）　芦根（五两）

曹颖甫注：服用这个方两三天，痊愈。

复发初诊九月二日，肺痈愈后复发，咳出的痰腥臭，有血，心下痛，咳嗽时气从中脘往上冲。应当清胆胃的火，预防它乘肺。

药方：柴胡（三钱）　生石膏（二两）　生甘草（三钱）　淡　　芩（三钱）肥知母（五钱）　生苡仁（一两）　芦根（四两）　冬瓜仁（一两）　桃仁（三钱）　杜赤豆（一两）　全当归（四钱）

二诊九月十日，肺痈没能断根，咯出的痰腥臭和之前一样，但已经不像米粥了。痰颜色不黄而是绿色，味道酸，咳嗽不太厉害，脉细数，还是用桔梗甘草汤，佐以消毒，以清病原。

药方：桔梗（一两）　生甘草（五钱）　冬瓜仁（一两）　昆布（一钱五分）　海藻（二钱）　前胡（三钱）　大小蓟（各钱五分）　犀黄醒消丸（三钱另服）

曹颖甫注：

后来不再服药，只吃犀黄醒消丸，痊愈。醒消丸是王鸿绪的方，马培之不以为然，但用它有效，说明马的说法不可信。

姜佐景按：

肺痈是严重的病，仲景说“脓成则死”。本医案病人脓成而腥臭，我老师却能治愈，是不是说我老师的医术已经超过了仲景呢？当然不是。仲景所谓的死指的是病情非常严重，而让人不可轻视它。现在医生桔梗仅用几分到一钱，葶苈子很少用到，用到也不超过几分，苇茎现在通常用一尺。而我老师用这三味药用到五钱五两，算得上骇人听闻了，即便如此，这也都是仲景教的。

《要略》说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”从这句可以看出，肺痈病源自热，症状是先吐浊沫，后吐脓血。浊沫，是肺津被热熏灼后所形成的产物。脓血，是津液用完后，肺脏腐烂的产物。《要略》又说：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”从这句可以看出桔梗汤所主治的肺痈，刚开始时只是偶然吐出浊唾腥臭，必定是久而久之后才会吐脓如米粥，而不是一开始就会吐脓如米粥的。《要略》又说：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”又说：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。”后人看到这两条里没有脓血字样，竟然就认为本方只是逐水的方剂，和脓血无关，这是没有读明白仲景的意思。方证所说的“胸满胀”，请问胸为何而胀？被什么堵住而胀？如果不是肺津肺脏所化的脓血还有什么？所说的“喘鸣迫塞，日不得卧”，其中导致的原因何在？若不是肺脏腐烂后影响呼吸还能是什么？并且仲景的笔法有详有略，所以桔梗汤条文既然已经说了久久吐脓如米粥者为肺痈，那么葶苈大枣汤两个条文，只需要说肺痈即可，吐脓血的意思自然隐藏语气中。《要略》又说：“《千金》苇茎汤治咳内微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”烦满的读法是烦懑。烦闷，应该是肺中微热初生，还没到能灼烧肺津达到腥臭浊唾的地步。所以苇茎汤主治的症候，还在桔梗汤之前。从这几点看，上述的三个方，有先后轻重层次之分。苇茎汤最先而症状轻，桔梗汤居中，葶苈大枣汤最后而症状重。打个比方，苇茎汤好比白虎汤，桔梗汤好比调胃承气汤，葶苈大枣汤好比大承气汤。现在有个阳明肠胃病患者，大便不通，先用调胃承气汤，有改善但没好，于是用大承气汤，病好了但胃热还在，于是再用白虎加人参汤。今有阳明肠胃病者于此，大便不行，医试以调胃承气，小瘥而未愈，于是与以大承气，遂大下而病瘥，顾胃热未楚，乃以白虎奏全功，此事实所许可者也。所以我老师先用桔梗，再用葶苈大枣，最后用苇茎，也是这个道理。

一般经常喝酒抽烟，且同时会便秘的，最容易产生肺热。《内经》以肺与大肠相表里，是千古不变的真理。所以治这病通大便，让肺热有出路是必须的。我曾经治过前上海晨报馆编辑曹先生夫人，患病已久，症状是每当清晨还没醒的时候，开始盗汗，汗后全身觉得冷，卷缩在被子里。这个有点像桂枝加龙骨牡蛎证，但不是。这是肺痈条文所说的振寒。仔细检查症状，大便燥结，三天一次，小便觉得烫，脉弦数，咳吐脓痰，胸中隐隐作痛。月经往往提早到来，呈现紫色，下午必发潮热，五心烦热。病人自从有了肺病，又无法治愈，愁眉不展。我说，不用担心，可以治的。用苇茎汤为主方，用来治她的肺热，加青蒿，白薇，地骨皮，用来退她的潮热，加丹参，丹皮，益母子，用来调她的经期。二诊喝了四剂，各种症状都有好转。这是后人所说的阴虑虚劳，其实逃不离要略肺痈的变化。

另外有桔梗白散，由桔梗、贝母、巴豆组成，攻伐之力更峻猛。条文里虽然说的是桔梗汤，但我怀疑有问题。桔梗白散非但可以治重症的肺痈，并且可以荡涤一切顽痰壅塞，顽痰壅塞在膈上的，能让病人吐出，在膈下的，能让病人拉出。汉方家多有用它的，我不想国内的大医反而弃之不用。

曹颖甫说：

肺痈病人咳嗽吐痰的时候，胸中肯定会隐隐作痛。所吐出的浓厚痰，夹杂如米粥样的东西，掷地有声，逐渐发酵成一个气泡，不会平铺在地上。因为胸中热得像开水，蒸烂了肺脏，然后吐出的像脓样的痰，其中必然包裹了蒸气热力，所以吐出以后会发酵，我亲眼所见。脉滑大沉实以及大便燥结的症状，肺痈病人身上都有见到。肺与大肠为表里，而肺痈用肠痈方去治，这是仲景法度。比如痰饮是肺病，而悬饮内痛，支饮不得息，则用十枣汤来攻下。结胸也是肺病，则用甘遂大黄芒硝来攻下。其中关键在，燥气在下，则肺脏必然受到熏灼，非用釜底抽薪之法不能清上面的炎热。

原文：略。

点评：

一、姜佐景说的顺序和曹颖甫的有冲突

曹颖甫意思是先有肺痈，即堵住了，然后才会有脓。桔梗汤是排脓的，但不去肺痈；而葶苈子是去堵住了的肺痈的。所以怎么都应该先用葶苈子再用桔梗。这个和葶苈大枣泻肺汤条文中没有脓相符合。而姜佐景却认为桔梗在先，葶苈子在后。曹颖甫是不看姜佐景的解释的吗？而且赤小豆当归散和大黄牡丹汤条文都说明脓未成的时候症状比脓已成时候的症状剧烈，也就是症状先重后轻，姜佐景怎么是先轻后重呢？

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

评点《经方实验录》，肺痈其二

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，肺痈其二。

翻译文：

病人吴冠明，家住华成路六号。

姜佐景按：

吴大镛先生是我的好友，他的二女儿，名冠明，年龄十岁，在小学念书。今年（二十五年）七月三日，突然感觉不舒服，说胸中痛，大概有十几天，就诊于上海广慈医院。医生给了内服药，同时用药水涂抹在胸口。持续看病一周左右，胸痛有所缓解，但发热咳嗽还很严重。十七日开始，自己在家服用各种养肺中成药，一直到二十日仍然无效。当天夜晚发热更加厉害，整个晚上无法睡眠，并且在嚎啕大哭。二十一日上午，重返广慈医院检查，医嘱要求住院治疗，没有立即答应，回家了。二十二日就诊于中医张君，诊断为小伤寒。医案上写的是：“时邪感肺，痰湿交阻，咳呛不爽，肌热颇甚，脉滑数，法拟疏解豁邪，候正。香豉三钱，嫩前胡钱半，蝉衣八分，木蝴蝶四分，浙贝母去心三钱五分，橘络一钱，生苡米四钱，款冬花一钱八分，鲜佩兰一钱，桑叶钱半，丝瓜络钱半，竹茹钱半。”二十三日二诊，医案写的是：“热势夜甚，咳呛胁痛，夜难安睡，脉数舌绛，时温挟痰湿交阻，再以宣解为治，恐剧，候政。炒香豉三钱，白夕莉二钱，浙贝母去心三钱，蝉衣八分，光杏仁三钱，路路通五个，生苡米四钱，通草一钱，嫩前胡钱半，鸡苏散三钱包，荷梗尺许，竹二青钱半。”服用后痰出现臭味。二十四日三诊，医案写的是：“热势较昨已淡，咳呛颇甚，脉滑数，苔腻，温邪挟痰湿遏肺，再进昨法加减，候政。香豉三钱，鲜佩梗钱半，蝉衣八分，鸡苏散三钱包，浙贝母去心三钱五分，紫苑钱半，光杏仁三钱，白夕莉二钱，木蝴蝶五分，前胡钱半，荷梗尺许，妙竹茹钱半。”二十五日四诊，医案没找到，前后一共四诊，至此，发热更严重了，摸上去烫手，咳嗽也更厉害了，每次发作疼痛加剧，澈夜不安，甚至出现昏厥，由她母亲整夜抱着。二十六日，请西医胡先生看病，诊断为肺炎。用安福消肿膏外涂胸部，又注射两种药水，一个退热度，一个补营养。如此三天，热稍退，但退后又会身高。胸痛和咳嗽没有变化，无法平卧，只能坐着，喘气急迫，需要肩膀动以帮助呼吸，这是肩息。胡先生担心发展成急性肺炎，让另请高明。到了八日上午，急送红十字会医院。陈医师诊断为肺脓疡，应当要手术。当夜住院，九日拍X光一次，看片子左肺没事，右肺因为肋膜太厚，无法成影。十一日早上，再拍X光一次，下午又拍一次，之所以在上下午分别各照一次，因为清早肺中脓还没吐，下午脓已出，想对比有脓没脓情况的不同。没想到上下午两次拍的片子没有区别。那时吐出的浓痰累积起来，每天可以有三五小罐。医生开了一些鱼肝油等补药，希望病人能够恢复一点体力，这是做手术必要的。期间还验过两次血，但没啥结果。小儿科主任陈医师主张用人工气胸术，使肺部压小，以便抽脓。但能否实行，还须先拍X光，决定病灶后再议。于是由肺科主任刘医师亲自重拍X光，所得的结果，仍为左肋骨十分清晰，右肋骨部分，片子上全部发白，诊断为肺与肋膜相接过紧，不能实施人工气胸术。最终结论还是非开刀不可，并且必须去除肋骨一条，以便出脓。但究竟应该取出哪一条肋骨，还得依赖X光拍的片子。方法是用一种有颜色的油从气管打入肺部，此时再拍X光时，很容易就能显示出肺部溃烂的地方，在肺部溃烂最严重的附近取去一根肋骨。据说这种颜色油以后能够字形排出，不会妨碍病人身体健康。但动手术之前，必须有病人的家属签字，吴先生夫妇犹豫再三，最终还是签了字，当时是八月十三日下午两点。六点左右，冠明得知第二天将进行手术，并且必须吃颜色油，忧心忡忡，恳求拒绝，吴先生夫妇不忍拂其意，从医师那里撤回了签字，但还是住院寻求其它疗法，医生勉为其难答应了。十五日星期六晚上，吴先生听人说肺痈中医也有办法，只需要吃药，不必须动手术，比较安全。十六日是星期天，吴先生早起，跑到医院里，恳求领回女儿在家里调治。医院里医生惊讶说，你怎么就变卦了，我等为了令爱的病已经会诊多天，不知道费了多少心血了，所为的无非是想令爱能迅速康复。现在出院，我们就没办法治疗，而令爱不治疗怎么会好呢？吴先生一时语塞，用经济问题推搪。医生又说，本医院属于慈善性质，这个环节可以通融办理，不必太过担心。最终吴先生再三坚持下，医生才同意，中午出院。回家时，胸部右侧已经略微高肿。下午急忙请来我老师曹颖甫出诊。

初诊，农历六月三十日，肺痈已经满一个月，咳嗽，咯痰腥臭，夜晚发热体温很高，内已成脓，当以排泄为主。宜用桔梗合《千金》苇茎二汤主治。

药方：苦桔梗（五钱）　生甘草（三钱）　生苡仁（一两）　冬瓜子（一两）桃仁（六钱）　炙乳没（各二钱）　鲜芦根（半斤打汁冲服查入煎）　犀黄醒消丸（每服三钱开水送下）

姜佐景按：

吴小姐服用了这一剂，咳嗽立即减轻，第二日早上，大便通畅。之前在医院里，经常大便闭塞，会用肥皂水通便，无法自行排便。本方连续服用三天，每天早上大便畅通，本来老师嘱咐喝四剂，但阳历八月十九日，又来二诊。

二诊，农历七月初三，在原方基础上去桔梗，加葶苈子（三钱炒研）　用黑枣去核包麻扎入煎

姜佐景按：

吴小姐在下午三点左右服用初煎药，三刻钟后，忽然剧痛发作，大喊妈妈来抱我。瞬间气喘，眼睛上翻，四肢厥逆，冷汗出，神识不清，然后昏了过去。同时出现一个奇怪症状，她右侧胸部，大约在乳头上方，突然隆起来拳头大一块，全家惊慌不安，不知所措。半小时后，病人神智略清，如同刚醒来。到了六点，再次剧痛昏厥如前。吴先生晚上七点左右回到家，看到这情况大惊失色，急忙请西医胡先生来诊。胡先生大约晚上十点钟到的，说应该是服药无效，建议马上手术，他没有做任何施治就走了。等到半夜十二点，病人神智忽然清醒，说想喝热粥，能喝下一小碗。胸口上隆起依然，但已逐渐不痛，可以安睡，到了第二天早上天亮才醒，发热退了点，咳嗽也好了些。吴夫人说，若不是昨天的药起效，就不会有今天的否极泰来。于是坚持继续服药，早上八点喝了二煎药，病人喝完不再出现瞑眩反应。吴夫人告诉我，冠明自从生病到喝葶苈大枣之前，没一个晚上可以安睡。服了葶苈大枣之后，虽然还是生病，但每晚都能安睡了。我十分惊讶。八月二十日，仍服用原方，毫无恶化现象。二十一日三诊。

三诊，农历七月初五，持续服用桔梗、泻肺两汤和《千金》苇茎汤，病势略轻，仍然用前方加减。

药方：生甘草（五钱）　生白芍（五钱）　生苡仁（一两）　冬瓜子（一两）　桃仁（六钱）　桔梗（五钱）　香白芷（一钱）　炙乳没（各二钱）　轻马勃（五分）　败酱草（三钱）　葶苈子（三钱炒研用枣包扎）　犀黄醒消丸（每服二钱）

姜佐景按：

这个方连续服用三天，二十四日，吴先生看女儿病逐渐减轻，拳肿的地方也平了，于是拿着方子到老师家，再次请求加减，老师去掉白芷、乳没、葶苈、败酱、马勃，其它没变。又连续服用三天，二十七日，师兄吴凝轩开了一个方，生甘草五钱，生白芍五钱，生苡仁一两，冬瓜子八钱，败酱草三钱，桃仁泥三钱，桔梗二钱，川贝母三钱，忍冬藤三钱，炙乳没各钱半，白岌钱半。病人觉得药汁很腻。八月二十八日，我从乡下回到上海，吴先生请我诊治。我医案上写的是，肺痈两个月，右侧肺部外还是隆起，但已经不像之前拳头般。咳嗽还有，咳出的痰是黄绿色，咽中痛，大便两天一次，脉象细数。拟用排脓和养阴法，开了生甘草三钱，苦桔梗二钱，大麦冬去心三钱，天花粉六钱，丝瓜络五钱，光杏仁三钱，象贝母三钱，冬瓜瓣二两，地枯萝三钱。二十九日，让我继续去看诊，说昨天的方效果挺好。医案上我写的是，服药后，咳嗽频率增加，脓痰增加，这病脓痰积于内，必须排出。脉象数，肩息没有消除，咽中痛，大便通但很坚硬。病情还不稳定，还是用前法加减。开了鲜芦根三根，西洋参一钱，生苡仁二两，苦桔梗二钱，冬瓜瓣二两，光杏仁四钱，丝瓜络六钱，地枯萝四钱，南沙参三钱，生甘草二钱。三十日，吴先生过来说发热又好了点，臭痰也减少了，请我去三诊。我认为她脉虽然细数，一分钟一百四十多次，这个不必担心。只是呼吸的时候左肩还会动，考虑仲景说过，“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。”这次虽然不是上气病，但还是踌躇不定。以杂务纷集，无暇抽身推辞，让他请我老师诊断。九月一日，吴先生到老师家问病情吉凶，老师安慰他没事。医案写道，肺痈已经初步脱离危险，但咳出的痰还很浓，同时有轻微发热，仍按前方加减，开了生甘草五钱，桔梗五钱，桃仁泥二钱，生白芍五钱，瓜蒌皮仁各三钱，生山栀钱半，另服醒消丸每服二钱。这个方服用后，又有进步。九月二日夜晚，不知什么原因，病人忽然说胸中剧痛，然后呕吐出鲜红色血，大约半小杯，之后又吐了几次。吐完后神疲纳呆，再次无法安睡。三日，吴先生急忙道老师家请诊，正逢老师身体不舒服，嘴里说药名，由湖南师兄写方，嫩射干三钱，白前三钱，桃仁泥二钱，生甘草三钱，生白芍五钱，枳壳一钱，全瓜篓六钱切，桔梗一钱，制香附三钱，生山栀三钱，另服醒消丸每服一钱。下午两点喝的初煎，六点喝的二煎，晚上十一点，痛缓解了。第二天早上，痛完全好了。大家都感叹药效这么快。五日，老师身体恢复，出诊。

四诊，农历七月二十，肺痈没有腥臭的痰，病情已经稳定。但时常吐出浊痰，胶粘黄厚，应当按《千金》皂荚丸法，若浊痰不除，咳嗽可定不会好。

药方：牙皂末（五分）　用黑枣去核包煎

姜佐景按：

这个方很便宜，只需要铜元三枚而已。药铺的钟先生微笑说，这能治病吗？吴先生买到药后，取来大黑枣，先去除枣核，后纳入牙皂末，用线扎住枣的两端，使牙皂末不会漏出，一共用了七枚枣，就把牙皂末装完了，马上煎煮服用。病人服用后，又有峰回路转，柳暗花明。突然有许多白腻的痰浊，都随着大便而出，口中吐痰反而变少，和老师预先说的一样。病人前几天喝水的时候是经常会伴随呕逆的。我说，有呕吐，说明胃不和。凡是大病久病，胃好则生，胃不和则危，这是常理。现在非但不呕吐了，胃口也逐渐变好，又能自己起来坐着大便。而且可以做一些之前做不了的动作了，比如之前无法左胁挨着席子，现在可以了。想必是之前脓在右侧，用左胁着席时，脓压着脏器，因而不舒服。病人胸前的隆起处，之前服用三诊方后就开始减轻，现在完全平了。咳嗽时候，胸部不再牵痛。西医开的安福消肿膏，可以不必再更换敷用。这个方连续服用三天，功效很明显。到了八日开始，再服用之前的悬拟方，但去除了生山栀。其中的醒消丸，第一次服用迄今，从三钱减为一钱，一直没有间断。病人从此越来越健康，能吃饭，怕吃药，玩耍如常。二十九日，吴先生又来请求调理方。

五诊，农历八月十四，肺痈已经好了，但阴气大伤，应当用《千金》黄昏汤。

药方：合欢皮（如手掌大一块）　用水三碗煎至一碗半作两次服

姜佐景按：

服用后效果很好，饭量逐渐增加，肌肉也多起来。虽然还不时有轻微咳嗽，带一些薄痰，这是病后的余波，不必担心了。本病有一个特性，只怕热不怕冷。不怕冷只怕热的是阳明病，所以我认为肺痈是阳明病之一。阳明病以清、吐、下为三大治法。所以肺痈用苇茎，是清法；用桔梗，是吐法；用葶苈牙皂，是下法。《内经》说，肺与大肠相表里，所以大肠能把热传到肺，知道这个，才能讨论治肺痈。

曹颖甫说：

一般治这个病，痈脓结聚于肺部，应当开泄肺气，清其郁热为第一步。等肺脏气机疏通，出现咯痰不畅，则以去除痈脓为第二步。等腥臭之痰完全去除，余下胶痰还未成脓，仍不断吐痰，则以破除痰结为第三步。等胶痰渐少，肺的破碎处应当用补法救治，则以扶养肺阴为第四步。第四部的补救方，这里推荐用《千金》黄昏汤为最佳。黄昏为合欢皮，张璐玉称它“两干相着，即粘合不解”，取它粘性实足以补肺藏的罅漏，而它的效果相较世传的白芨更加稳当。不敢私藏，以告同仁。姜佐景前按说肺痈病原实出阳明，这个说法很精确。因为肠胃燥，郁热会上熏于肺，肺燥则胶痰生，一日大肠的燥气不除，则一日肺脏的胶痰不去。日久热伤肺脏，形成痈脓。所以治病方案，第一是开壅清热，其次则破顽痰，都是为了去除肺痈。

姜佐景按：

合欢就是马缨花，花红如马缨，五六月开花，枝杆多连在一起，我亲眼所见。肺主皮毛，这树的皮彼此容易粘合，所以能补肺的破损。

原文：略

点评：略

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

评点《经方实验录》，悬饮其一

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，悬饮其一。

翻译文：

病人张任夫，家住劳神父路仁兴里六号。初诊，二十四年四月四日，水气在心则心悸，在胁下则胁下痛，在上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼有干呕短气，是十枣汤证无疑。

药方：炙芫花（五分）　制甘遂（五分）　大戟（五分）　右研细末分作两服。先用黑枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。

姜佐景按：

张任夫先生，是我的至友。开始是脸部左颊肿痛，痛牵动耳旁，内外牙缝渗出很多脓水。我说，这是骨糟风。我曾用阳和汤治愈过很多例骨槽风。但张先生的情况有所不同，大便不通而且舌尖起刺，先用了生石膏、凉膈散各五钱，然后针灸提托穴而愈。过了一天，张先生又来说，不好意思打扰，我另有其它病请帮忙看下。我说，请详细说下。张先生说，半年前得的病，我平素喜欢踢球，一次出汗很多后没换衣服。感觉两胁有点胀，按着痛，有时候心悸容易惊吓，晚上如果室内没有开灯，就不敢进入。容易头晕，坐车的时候特别严重。嗳气的话胸隔会略微舒服一点。夜晚无法平卧，平卧会呼吸急促，辗转不停。每次夜深人静的时候，都会感觉两胁内有水，漉漉有声，在里面振荡。我说，好了，不必多说了，我知道你是什么病了。这是十枣汤证，药很便宜，但药力很霸道。如果你想喝药，我得和我老师商量。张先生说，能否先用轻剂试试看？我说：行。于是开了厚朴，柴胡、藿、佩、半夏、广皮、车前子、茯苓、清水豆卷、白术等燥湿行气的药给他。一剂药花了八角多银子，喝完没啥效果。张先生说，只能去请动你老师了。第二天，我直接去找老师，老师刚诊断完张先生的病，正准备开处方。写到“脉来双弦”这句话，我问老师是什么证，老师说，小柴胡汤证。我说，不对，柴胡力量不够，恐怕非十枣不可。老师搁笔沉思，翻开《伤寒论》十枣汤条文，“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人执漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满。引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”，又问张先生，你有气短干呕的症状吗？张先生说，的确如此。老师对我说，你说的对。于是老师继续书写。

姜佐景又按：

《金匮》说“脉沉而弦者，悬饮内痛。”，又说“病悬饮者，十枣汤主之。”。我曾细按张先生的脉，滑脉成分比较多，其次是弦脉，最后是沉脉。按三部来说，则寸脉最明显，这和寸脉主上焦的说法吻合。按左右来说，则左脉比较明显，这是因为张先生自己说过左胁的积水比右胁的严重。现在说下张先生服药的情况。张先生先去买药，才八分钱，觉得太便宜了。然后煮了大枣十个，煮完去掉药渣，一分为二，倒入一半药末，稍微煮了下，成为浆状。晚上七点左右，没吃晚饭，先服用了药浆，觉得喉咙中十分辛辣，比胡椒更厉害。张先生素能吃辣椒，都觉得辣。并且感觉口干，心中烦，像发热的状态。九点开始，喉咙哑了无法出声，；立刻就要大便，无法忍耐。拉出来的没有大便，只有水，臭味比较重。拉完吃了点晚饭，能够安稳入睡，不像平日辗转反侧。夜晚两点，又想大便，拉出臭水更多，拉完安睡。六点，再次大便，臭水更多，拉完睡到十点起床。昨晚喉咙哑的症状已经好了，而且干呕，嗳气，心悸，头晕的症状都减轻了，精神旺盛。张先生知道肋膜炎的病是很难治的，没想到效果那么快，感叹古方神奇。第二天中午，喉咙完全好了，晚上七点正常吃饭，九点半吃药，吃的是另一半枣汤和药末。服药后，胃觉得很不舒服，，胃壁像要翻转过来，很想吐，同时心烦、觉热、喉哑的症状和昨天一样，就是稍微轻一点。到了晚上一点，急拉出很多水，比第一天晚上还多。清晨呕出一些食物，并带着痰水，又拉了一次臭水，但量已经不多了。到了中午，喉咙再次复原，能正常吃饭，嗳气大除，两胁的胀大减。只是两胁的上方，乳头下方，反而觉得比平时更胀了。张先生自己解释，这胁上的胀，平时应该也有，只不过因为胁下胀得更厉害，所以不太明显，现在胁下胀去除了，反而凸显出来了。但胆量还是小，眼睛还是模糊，甚至有增无减，只不过没啥痛苦。

之前没人有服用十枣汤的经验，再仔细阅读仲景十枣汤方后服用法，两项参照，才知虽然煎服法只有寥寥二三行，但其中蕴含着不少精义。煎服法说，“右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合；去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。”看张先生第一天先吃药后吃饭没呕，第二天先吃饭后吃药呕了，可知先吃药后吃饭比先吃饭后吃药好，条文中说的“平旦服之”，意思是没吃饭之前就得先吃药。又说“快下后，糜粥自养。”，说明没有快下之前，最好别进食。这是第一；条文说“不下者，明日更加半钱。”，而不是“不下，更作服。”，可见无论下没下一天最多服用一次，而且第二天服用的话还是要在“平旦”之时。想必是第二天平旦时，胃府休养了一夜，机能再次亢盛，可以与药力病邪周旋。一天只能服用一次，不像其它药可以一天服用多次，大概是因为这药有大毒，累积服用有危险，这是第二；强人一钱匕，羸人则只能服用半钱，对药量锱铢必较，显示出十分慎重，这是第三；十枣汤是以十个大枣为君药，知道大枣的功用是什么吗？有汉方家说，大枣甘草大同小异，都是为了治挛急而已。我觉得不对。我朋友吴凝轩先生曾考证过经方里大枣的作用功效，说它能保护胃中的津液。现在看到病人下咽十枣汤的时候很燥痛，可知甘遂大戟芫花吸收水分的力量强悍，三味药进入胃之后，虽然能逐水驱邪，但损伤津液，在所难免。所以用十枣防护，扶正驱邪才能兼顾。吴先生还说，十枣汤应该每天用新的十个大枣煮，而不是十个大枣煮两次服用，这样会减弱保护的功效，很有见地。况且传统说法大枣是健脾之品，又说脾能辅助胃行其津液。由此可知大枣和胃液确实有密切的关系。只不过传统说法并没有直接说透，经我朋友吴先生点破，就很了然了，这是第四；甘遂、芜花、大戟三味药为啥研成粉末后加入，而不是和大枣一起同煎，这其中也有深意。按我的研究，一般想让药力直达肠胃的，大都用散剂，薏苡附子败酱散，很多人用了无效，是因为都没用散剂，用的是汤剂。五苓散现在好多人用了无效，还说远不如车前子通草好用，也是因为没用散剂而用的是汤剂。至于承气汤直接在肠胃起作用而不用散，是因为肠胃无法吸收芒硝大黄，不必用散。其它各方，用散剂有效而汤剂无效的，还有不少的。既然甘遂等三味药的功效是入胃逐水，为何又能驱逐两胁间的积水呢？我的回答是：水饮既然可以从肠胃到胁下，那么自然也可以从胁下顺着原路返回，从肠胃往下排出。这是第五。呜呼！仲景的一个药方煎服法，寥寥不过二三行字，而其间所蕴含的精义，竟然达到了不可思议的地步。而且我们现在的人所能想到的，还不知是不是仲景所想表达的全部呢。

二诊，四月六日，喝了两次十枣汤，胁下水气减去了大半，只是胸中还觉得胀闷，背酸，走路的话两胁还会觉得痛，脉沉弦，是水象。下后不能再攻下了，应当用温化法。

药方：姜半夏（五钱）　北细辛（二钱）　干姜（三钱）　熟附块（三钱）　炙甘草（五钱）　菟丝子（四钱）　杜仲（五钱）　椒目（三钱）　防已（四钱）

姜佐景按：

老师说十枣汤每次用一剂就行，不必多用。所谓用大毒的药治病，十去其四五就够了。又说甘遂大戟都是性寒的药，故二诊一般都用温药和之。这个方是从各个成方里加减而得，不外乎温化两个字。但根据张先生自己的说法，服用这个方后，不是很舒服。感觉胁上反而更胀，背部也不舒服，眼睛中好像有刺，大便也闭结。这难道是张先生本属于热性体质，而药的温性又太多造成的？

三诊，四月八日，之前因为腰酸胁痛用了温化法，等待阳气张发的时机。腰胁好了，但胸中胀闷，左胁还微有不舒服。脉从沉弦逐渐转为浮弦。病根渐除，大便有点困难，加上热犯脑部，眼睛有点红，应当从胸胁入手，用大柴胡汤加厚朴芒硝。

药方：软柴胡（三钱）　淡黄芩（三钱）　制半夏（三钱）　生川军（三钱后下）　枳实（三钱）　厚朴（二钱）　芒硝（钱半冲）

姜佐景按：

张先生说，服药后，夜晚拉了四五次，次日觉得胸胁和后背特别轻松，胸中也比较舒服了，精神抖擞。各个症状都好了。前后不过三剂药，药费不过三元钱，而竟能治愈已经半年的肋膜炎病。呜呼，神乎其技。

曹颖甫说：

一般胸胁的病多是柴胡证，这在《伤寒论》的太阳篇中反复提到过。胸中属于上焦，胁下则由中焦而达下焦，是下焦水道的必经之地。所以胁下水道瘀塞所得的悬饮内痛病，就是十枣汤证。胸中水痰阻滞，上湿而下燥不和，则是大陷胸汤证。如果胸中只有少量的水气，则应当用小柴胡汤发汗；胁下水气既除，转生出燥热，则应当用大柴胡汤以下之。这样就全通了。

原文：略

点评：略

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》

评点《经方实验录》，悬饮其二

翁骁炜

《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》作者

继续评点《经方实验录》，悬饮其二。

翻译文：

宋子载的妻子年近五十，素有胸隔胀痛，有时候五六天没有大便，夜晚醒来会有咽燥舌干。医生有的认为是虚火，有的认为是肝气，花粉连翘玉竹麦冬山栀之类，开了三十多剂。沉香青皮木香白芍之类，也有十几剂。两年多来，没啥效果。去年四月，请我诊治。我发现他的脉双弦，就说，这是痰饮。因此用了细辛干姜等药，这符合仲景温药和之的意思。宋先生看到药方后有点迟疑说，之前用了清润的药，上不免咽中干燥，何况温药？我说，服用这个后应该反而不会口渴。宋先生嘴上答应，心理还是疑惑。宋妻子则坚持服药，喝了一剂后口渴好了，但胸隔胀痛依然如故。我根据《金匮》悬饮内痛的用十枣汤攻下，于是写下

药方：制甘遂（一钱）　大戟（一钱）　炙芜花（一钱）

并嘱咐用十个大枣浓煎为汤，去掉药渣后服用，且每次服用一钱。有个医生郑仰山和他们一起住，看到药方后，极力劝阻，不听，于是建议喝一半，结果病人没有拉。第二天请我复诊，得知她没有拉，让她再喝一钱。下午开始拉，胸隔略宽，但拉出的大便干燥，没有痰饮，于是让他在药方中再加入芒硝三钱，次日早上再煮药服用。三天后，请我再诊，得知她拉便顺畅，粪中痰涎很多。于是让她停药，多喝粥养病。此时病人吃好睡好，走路轻快，不像之前的步履蹒跚了。一个月后，宋先生又来请我诊治，并说，大便五六天一次，脸上手上乳房都肿了。我说，痰浊去除之后，留下了不少空隙地方，卫气没来填充，却聚集了水饮。金匮》是有发汗利小便的通阳气法，但现在病人上膈壅阻特别厉害，且乳房胀痛，不得已只能用缓攻的药剂。

药方：制甘遂（一钱）　大戟末（一钱）　王不留行（二钱）　生大黄（三钱）　芒硝（三钱）

泻了一次后胀痛都好了。宋先生咨询善后的药方，我写下

药方：苍术（一两）　白术（一两）　炙甘草（五钱）　生麻黄（一钱）　杏仁（三钱）

让病人煎汤代茶，出汗以及小便都开始顺畅，然后去掉麻杏，一剂之后，再没复发过。

姜佐景按：

这是我老师十年前的医案，当时我想学医，但还没有开始学。老师另外有本方证多则医案，都详细记录在《金匮发微》中。然而人还是一样的人，病还是相同的病，药方是类似的药方，效果是一样的好。所谓“古人不见今时月，今月曾经照古人”，两者道理相通，若说古方不能治今病，就好像说古月不能照今人，简直不可理喻。

南宗景先生说：“我妹妹曾经患有胀病，刚开始是脸上和两只脚微肿，然后是腹大如鼓，漉漉有声，口渴喜欢喝热水，小便不利，呼吸急促，晚上睡不好。我本着《内经》开鬼门、洁净府的宗旨，投以麻附细辛合胃苓散加减。服用后，虽出了点汗，但没有啥效果。妹妹笃信西医，觉得西医方法比中医好，于是就诊于某医院，诊断为肾炎。开了些其它药以及朴硝等攻下药剂。拉了几次，腹胀依然。因为朴硝只能下积，无法下水。有一天，忽然头痛像被劈开，嚎哭声音邻居都能听到，呕出痰水，则痛梢缓。我说这是水毒上攻导致的头痛，即西医所谓的自身中毒。仲景书中记载过这个病，非用十枣汤不可。乘现在体力尚好，可以一下而愈，拖久了就无法用重剂了。于是开方用甘遂三分，大戟芫花炒各钱半，因为体质一直不强，改用枣膏和丸，想缓缓攻下。并且先煮了红米粥，以备不时之需。服药后的四五个小时，腹中雷鸣，连续拉粪水十几次，腹部皮肤终于弛缓，头痛也好了。只是神昏好像睡着了，叫也叫不醒，她家人都说用药太猛。我说，别慌。《尚书》说“若药不瞑眩，厥疾勿瘳”,说的就是这种情况。如果担心她体力不支，可以喝已经凉了的红米粥一杯，以养胃气，同时止泻。病人依言喝下，果然立即不再腹泻，人也清醒了。第二天腹中还是有一点水气，于是再服十枣丸钱半，拉出剩余的水，除病务尽。后再用六君子汤补助脾元，而且其中白术这味药能恢复她吸收功能。所以调理几天后，病告痊愈。”这个医案记录在《中医内科全书》中，也是古方治今病的极好例子。

原文：略

点评：

一、脉双弦

两次悬饮的医案，病人都是脉双弦，但金匮痰饮篇中有一条：

脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。

条文意思是脉双弦的是寒不是饮，条文和医案明显不符，曹颖甫没必要在这里弄虚作假，我更倾向于条文是错误的。金匮寒疝篇中有一条：

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

这里胁下偏痛，当然脉就是偏弦了，明显和饮没半毛钱关系，所以可以得出金匮“脉双弦寒，偏弦饮”的论断是错误的。

二、结胸

曹颖甫开出的第二个药方，虽然有甘遂大戟，但千万别顺着十枣汤的思路，认为是十枣汤的加减，因为它有芒硝大黄，所以其实是大陷胸汤的加减。证据是这病人两个乳房都肿起来了，胸凸出来自然要用陷胸汤陷下来。而且第一个药方用之后还加入芒硝，所以我都怀疑这个病人应该是大陷胸汤证而不是十枣汤证了。

三、己椒苈黄丸

南宗景的妹妹那个病，症状是“脸上和两只脚微肿，腹大如鼓，漉漉有声，口渴喜欢喝热水，小便不利，呼吸急促，晚上睡不好。”，用十枣汤明显用力过度，来看己椒苈黄丸条文：

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

首先方证中就有腹满口渴肚子里会有水声，然后刚才说了十枣汤和大陷胸汤是有点关联的，而大陷胸丸的组成是有大黄和葶苈子的，另外葶苈子也有下水功能：

又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前。胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。

注意“肿复如前”，正好和病人的脸上和两只脚微肿对上了，而且有条文：

肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤名称上明显是和肺水相关的，所以葶苈子能去肿并不奇怪，另外“支饮不得息”又和她的呼吸急促，晚上睡不好对上了。所以怎么看都是己椒苈黄丸。

文章面向中医，患者若有同类症状，须在医生指导下用药。

更多伤寒论观点，可参见伤寒论开蒙书籍：《我在东汉末年学中医的日子——另辟蹊径读伤寒》