手外伤—手部开放性损伤的早期处理

南石呼吸司亚楠

损伤原因及特点

1.刺伤：尖锐物体，如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可将污物带入深部组织内，导致异物存留于腱鞘或深部组织而引起感染。

2.切割伤：因日常生活中刀、玻璃、切纸机、电锯等切割所致。伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多。伤口深浅不一，常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤。严重者导致指端缺损、断指或断肢。

3.钝器伤：钝器砸伤引起组织挫伤、皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折；重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损；高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢或断指。

4.挤压伤：门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等；车轮、机器滚轴挤压，可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时甚至发生手指或全手毁损性损伤。

5.火器伤：由鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤所致，伤口极不整齐，损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性骨折。由于污染严重、坏死组织多，容易发生感染。

处理原则

1.现场急救：现场急救包括止血、伤口包扎、局部固定和迅速转运。

(1)止血：局部加压包扎是手外伤最简单且行之有效的止血方法。

(2)伤口包扎：采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步感染。

(3)局部固定：就地取材，固定伤肢，以减轻局部反常活动引起的疼痛，防止组织的进一步损伤。

(4)迅速转运：为后续处理争取宝贵时间。

2.处理损伤

(1)早期彻底清创和组织修复：①一般争取在伤后6~8h内进行彻底清创，清创后尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。②在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，无血手术野可使解剖清晰，避免损伤重要组织，缩短手术时间，减少出血。③从浅层到深层，按照顺序将各种组织进行清创。④创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。⑤注意判断损伤的皮肤活力，以便决定切除或保留。⑥清创后应尽可能地修复深部组织，影响手部血液循环的血管损伤应立即修复；骨折、关节脱位应立即复位、固定。⑦受伤超过12h，伤口污染严重，组织损伤广泛，或缺乏必要的条件者，仅作清创，再行延期(3周左右)或二期(12周左右)修复。

(2)闭合伤口：①直接缝合：适用于伤口整齐，无明显皮肤缺损者；②Z字成形术：适用于伤口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者，改变伤口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能；③自体游离皮肤移植修复：适用于张力过大或有皮肤缺损，而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者；④其他：皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者，不适于游离植皮，可根据局部和全身情况，选择应用局部皮瓣转移修复，邻近的带血管蒂岛状皮瓣，传统的带蒂皮瓣如邻指皮瓣、前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣或胸、腹部皮瓣等，或吻合血管的游离皮瓣移植修复。

(3)术后处理：术后根据组织损伤和修复情况进行相应的固定：肌腱缝合后固定3~4周，神经修复固定4周左右，骨折复位后固定4~6周。固定拆除后应积极进行主动和被动功能锻炼，促进功能恢复。

3.控制感染：合理使用抗生素、破伤风抗毒血清预防和控制感染。

4.消肿镇痛：运用镇痛药、消肿药等药物治疗。