记录一例多发动脉瘤伴入路狭窄合并急性血栓形成病例

淼淼

衡水市人民医院神经外科二病区 赵旺淼

工作的路上怎么会一帆风顺，常在河边走，肯定会湿鞋。下面回顾一例动脉瘤栓塞病例，过程有一点小坎坷，值得一记。还是那句话，温故而知新，可以为师矣！ 患者男性，71岁，突发头痛伴恶心呕吐入院。头颅CT示：蛛网膜下腔出血。

自发性蛛网膜下腔出血

常规造影检查显示：基底动脉尖宽颈动脉瘤，右侧后交通动脉瘤，基底动脉尖动脉瘤形态不规则，考虑为破裂责任动脉瘤。右侧椎动脉起始部迂曲，左侧椎动脉起始部重度狭窄。

基底动脉顶端宽颈动脉瘤

右侧后交通动脉瘤

左侧椎动脉起始部狭窄

首先肯定是要处理责任动脉瘤，左侧椎动脉虽然起始部狭窄，但通路比较顺畅，球扩后MPD导引导管顺利抵达V2段远端。

支架导管及栓塞导管到位

由于动脉瘤宽颈，弹簧圈难以稳定在瘤腔，释放支架辅助，这里使用的是Enterprise no tip支架。可以看到，在推挤支架的过程中，支架推送杆的远端超出了血管轮廓，这也为后面的血栓形成埋下了伏笔，这个部位释放无头支架是有风险的，那为什么还要使用无头支架呢？唉，有时不是你想用什么就有什么呀！

支架推送杆刺激血管壁

栓塞过程顺利，术后基底动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅。继续栓塞右侧后交通动脉瘤，过程顺利。

基底动脉顶端动脉瘤栓塞完毕

基底动脉顶端动脉瘤栓塞完毕

右侧后交通动脉瘤栓塞完毕

手术结束了，但还是不放心右侧大脑后动脉，回过头来再造影，不出所料，悲剧出现了。

右侧大脑后动脉远端不显影

这种新发血栓，替罗非班有奇效，赶紧上神药吧。经过替罗非班推注，右侧大脑后动脉开通，但依然存在血栓，观察半小时，血流通畅，血栓无明显变化，结束手术，真是一波三折啊。术后患者麻醉复苏顺利，无明显不良反应。

右侧大脑后动脉起始部可见血栓形成

术后总结，无头支架可能更适合基底动脉狭窄、床突上段狭窄或远端血管床条件比较差的情况，类似于该例基底动脉尖动脉瘤是不适合的，支架推送杆甚至有可能导致穿支破裂，造成更大的风险；另外，凡是在操作过程中对血管内皮造成刺激损伤的，只要没出血，建议常规应用替罗非班动脉推注，可以有效的预防血栓形成。