高血压史话（四）：征服高血压的长征之路

吴小庆

1946年，美国心脏病学家查尔斯·弗里德伯格（Friedberg CK）在《Disease of the Heart》一书中首次定义了正常血压范围：低于200/100 mmHg为轻度良性高血压，无需使用降压药。

1949年，在查尔斯·弗里德伯格撰写的经典教科书中，将正常血压定义为不超过210/100 mmHg。

1966年，仍然有专家对动脉疾病与高血压因果关系认识不清，认为对高血压不需降压。正如我们大学毕业时，医学界还普遍认为，在50岁以后，年龄每增加10岁，正常收缩压的标准可以上浮10mmHg。这在现在的目光看来是完全不正确的。

一直到了80年代，还有一些专家仍坚持认为，正像发热不明病因时不能只一味降低体温一样，降血压是治标不治本。但随着对高血压的认识不断加深，越来越多的医学专家，尤其是临床医生主张降压治疗。

（图1：血压测定）

在争论声中，真理越辩越清楚，拐点即将出现，终于到了1977年，就是中国拨乱反正恢复高考的第一年。那一年，在西半球的美国，JNC横空出世，开创了高血压指南的新时代。

1977年，这在高血压治疗史上，又是个跨时代之年，由美国心脏、肺、血液协会（The National Heart, Lung, and Blood Institute NHLBI）制定的：美国高血压指南JNC-1发表，JNC将创造高血压的指南时代，是征服高血压的艰难旅程上的重要一环。

（图2：JNC1）

JNC-1重点关注的是舒张压。建议舒张压≥105 mmHg时开始药物治疗，舒张压90~104mmHg的患者进行个体化治疗，治疗目标是舒张压＜90 mmHg。

3年以后，1980年，JNC-2发表，高血压定义的依据仍然是舒张压≥90 mmHg。按舒张压进行分级：1级为舒张压90~104mmHg；2级为舒张压105~114mmHg；3级为舒张压≥115 mmHg。

JNC2建议舒张压≥90 mmHg开始药物治疗，目标是舒张压＜90 mmHg，较JNC1明显下调了血压目标值。

（图3：JNC2）

1984年，JNC-3发表，首次重视收缩压，提出了血压高值。成人高血压定义为≥140/90 mmHg，正常血压＜140/85 mmHg。轻、中和重度高血压的舒张压分别为90~104、105~114和 ≥115mmHg。

当舒张压＜90 mmHg时，收缩压140~159 mmHg为临界单纯收缩期高血压，收缩压 ≥160 mmHg为单纯收缩期高血压。

并建议对于血压≥140/90 mmHg的患者给予起始药物治疗，治疗目标是血压＜140/90 mmHg。其目标值被世界上大多数指南沿用至今。

（图4：JNC3）

1988年，JNC-4发表，成人高血压定义、分类和治疗目标同JNC-3。

1993年，JNC-5发表，首次同时重视收缩压和舒张压，接近我们现在认可的高血压标准。成人高血压定义为≥140/90 mmHg，正常血压＜130/85 mmHg，建议对血压≥140/90 mmHg的患者开始药物治疗，治疗目标是血压＜140/90 mmHg。

1997年，JNC-6发表，添加了理想血压＜120/80 mmHg，3级高血压≥180/110 mmHg，其余分类和治疗目标同JNC-5。

（图5：JNC4）

（图6：JNC5）

（图7：JNC6）

（图8：JNC7）

2003年，JNC-7发表，将JNC-6的理想血压改称为正常血压，将2期和3期高血压合并为2级高血压，一般治疗目标是血压＜140/90 mmHg，在高血压合并糖尿病或肾脏病的患者，治疗目标＜130/90 mmHg。

但在2003年之后，原先一直4-6年就更新一次的JNC更新，却突然停了下来。这一停就是11年，直到2014年才发布了最新的JNC指南，《JNC8》，而且对此争议较大。

高血压治疗目标值进入深水区，面对出现的新问题，原先的组织框架已不再适应。

2014年，JNC-8发表，建议对于≥60岁的患者，治疗目标是＜150/90 mmHg，对于≤60岁的患者，治疗目标是＜140/90 mmHg。

(图9：2017年ACC AHA指南）

同时ACC和AHA于2013年正式从（NHLBI）写作组接管了国家心血管预防指南制定工作。NHLBI已完成了自己的工作，完成了自己的任务，宣告退场，一个时代结束了。

2017年美国ACC/AHA联合公布美国高血压临床实践指南，根据SPRINT研究，将高血压的诊断从140/90mmHg下调到130/80mmHg。由于观察到的SPRINT研究结果是如此的显著有效，以致2015年9月11日，美国国立卫生研究院（NIH）宣布提前终止SPRINT研究。

（图10：发表高血压指南的内科学周刊）

（图10：我网上订阅的内科学周刊部分目录）

（图11：1947年的血管外科手术）

与此同时：国际上，1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南；欧洲于2003年开始发表高血压指南：国际高血压学会（International Society of Hypertension）（ISH）于2020年5月6日制定了世界范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》，并正式发布。

目前世界上有：国际高血压学会指南、欧洲高血压指南、日本高血压指南、英国高血压指南、法国高血压指南、加拿大高血压指南及世界各国制定的高血压指南：由于各种原因，仍将标准定在140/90mmHg。但强调如患者耐受性好的话，可以将血压降至130/80mmhg。

(图12：2018年欧洲高血压年会)

中国高血压指南的发展历程：

中国于1999年在即将进入新世纪时，就制定了第一版的《中国高血压指南》，在2005年和2011年相继发布了更新版的高血压指南。2018年根据来自中国人自己的大数据制定了最新版的《2018中国高血压防治指南》。中国的高血压指南将高血压的诊断和治疗标准均定在140/90mmHg。但在糖尿病及肾脏损害的高血压患者，血压的目标值设定在130/80mmHg。

最近，又陆续发表了：中国高血压指南2020版；国家基层高血压防治管理指南2020版；《中国高血压临床实践指南》2022版；以及最新的2023年版【中国高血压防治指南】。

(图13：高血压并发症）

高血压诊断的新动向：

过去高血压的血压测量标准，都是以医生的诊室血压测量值为依据来进行诊断和治疗的，近年来患者在家自测血压及24小时动态血压监测的血压受到重视。

各指南均肯定了诊室外血压测量的重要性及价值。ISH认为诊室外血压测量，包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM），更具重复性，这些血压的测量结果与高血压导致的器官损害和心血管事件相关性更高。

尽管目前高血压的治疗目标值以及如何治疗尚未完全达成共识，但已公认高血压为危害人类健康的严重疾病，需及时认真降压治疗。

（图14：2017-2023年中国高血压人数）

治疗高血压的药物发展：

1946年，第一个用于治疗重度高血压的有效药物是兼有抗疟疾作用的《戊胺喹》研发成功，由于担心其不良反应，临床应用没有得到许可，但是它确能降低恶性高血压的血压和减少器官损害。

1949年神经节阻断剂(樟磺咪芬)治疗高血压获得成功。但这种药虽能降低血压，但疗效太短，不良反应较多，无法在治疗中应用。

从萝芙木类草本植物中提取出来利血平仍是一种有效的降压药，属于肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织内的儿茶酚胺及5-羟色胺达到降压作用。由于其不良反应较多，如今已不作为高血压一线推荐药物。

（图15：WHO高血压报告）

高血压发病的确切病因还不明确，但高血压发生的机理与下列因素有关：

1、交感神经过度兴奋；

2、RASS系统活性过强；

3、盐的过度摄入；

4、动脉硬化；

5、内皮系统功能障碍。

在此认识基础上各类降压药不断涌现。

1、首选诞生的是利尿剂：

于上个世纪50年代起，利尿剂独领风骚很多年，直到2003年的美国指南JNC-7，仍推荐其为首选用药。其机理也很简单，钠摄入多后可引起血压升高，利尿剂排钠，排水，从而引起血压下降。

目前主要有氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。它们能有效降压、缓解左心室肥大。天下武功、唯快不破；治高血压、控盐不破。但利尿剂可引起一系列不良反应，如血尿酸增高、糖脂代谢紊乱。

2、β-受体阻滞剂：

1964年面世，也是高血压治疗上里程碑式的重大进展。历经几十年的考验，目前是冠心病2级预防的主要药物之一。

β-受体阻滞剂通过降低交感神经张力，降低血压。β-受体阻滞剂共分3代，第1代非选择性地同时阻断β1和β2-受体，以普萘洛尔为代表；第2代为选择性β1-受体阻滞剂，以美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为代表；第3代则同时对β、β1和α1-受体都有阻断作用。β-受体阻滞剂有减慢心率和干扰糖脂代谢的副作用。

3、钙通道阻滞剂：

1967年德国学者首先提出钙通道阻滞剂的概念，主要是阻止钙离子通过离子通道进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，舒张血管平滑肌而降低血压。

钙通道阻滞剂分二氢吡啶类和非二氢吡啶类：二氢吡啶类药物降压效果好，是目前降压的主打产品，有多种产品。代表药品有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。副作用主要是脸红、头胀、下肢水肿、牙龈增生。

非二氢吡啶类主要有苯噻氮卓类：如地尔硫卓等。苯烷胺类：如维拉帕米等。

4、血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）：

于上世纪八十年代上市。先有ACEI，后来又研发出了ARB。它们均通过抑制循环RAS达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用。血管紧张素系统抑制剂除了降压温和的特点外，还有改善心脏、肾脏功能的有益作用。虽然ACEI有干咳的副作用，与它的治疗原理有关。

ACEI代表药物有培哚普利、贝那普利、雷米普利等。ARB的代表药物则有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。服用ACEI后出现干咳症状的患者可换用ARB治疗。但不建议ACEI和ARB联用。

5、α受体阻滞剂：

其通过使紧张收缩的血管放松来达到降压目的。

目前的二代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪等。同时可缓解前列腺增生，对于伴有前列腺增生的老年男性高血压患者具有一箭双雕的功效。由于该药具有体位性低血压的不良反应和首剂效应，而应在睡前服用。

6、其他降血压药物：

中枢性降压药，第一代的可乐定，第二代的利美尼定等；血管扩张剂如肼屈嗪等；甲基多巴，拉贝洛尔等妊娠高血压使用；

这些药物由于副作用较多，靶向器官保护作用差，已经不作为临床上首选的降压药物服用，但在某些难治性高血压，某些特殊情况的治疗中还有所应用。

(图16：破浪前进）

治疗高血压，降压是硬道理，对血压的认识，我们才刚刚迈出第一步，还有更长、更险的路在前面等着我们......。（完）

吴小庆