孙元化：以六经辨证为指南！这9种失眠证型及其相应治法值得参考

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中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 摘要：《伤寒论》《金匮要略》中对于失眠的病因、病机、证候、辨治等均有探究，迄今对治疗失眠仍具有非常重要的指导价值。笔者以六经辨证为指南，归纳出9种失眠证型及其相应的治法，现介绍如下。 

1 心肾不交型，治以泻心火滋肾水症见心悸不宁，心烦不寐，手足心热，头晕耳鸣，颧红潮热，口干少津，舌红，苔少，脉细数。此为心肾不交、阴虚阳亢引发失眠，治以滋阴降火、交通心肾。《伤寒论》303条曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此类失眠属于邪入少阴肾经，郁久化热，热邪煎熬肾水，肾阴亏虚不能上济心阴，以致心火炽盛，阴虚阳亢、躁扰不宁而发为失眠。黄连阿胶汤以黄芩助黄连直折心火，白芍助阿胶再伍鸡子黄滋肾水、养肾阴，心肾得以交通，心火平则心烦除、卧寐安。2 阴血亏虚型，治以清热养血安神症见虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，惊惕不安，头目晕眩，咽干口燥，虽疲甚而苦于不能成寐，治以清热养血安神之法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中指出：“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”此方专治肝阴血虚、虚热内扰之失眠。仲景以酸枣仁为君补心血、敛肝气、除虚烦、养肝阴，茯苓、甘草宁心安神、培土缓肝，佐知母清虚热、滋燥火，又略加川芎理血疏肝行气，五味共济，以达养阴清热、补虚除烦、安神助眠之效。 3 心肺阴虚型，治以养阴润燥、除烦安神症见精神不宁，沉默少言，内热扰心，郁闷焦虑，情绪郁结，无法入睡，口苦，溲赤，脉微数，治以养阴润燥、除烦安神之法。《金匮要略· 百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……”接着又指出根据不同症状，可分别选用百合知母汤、百合鸡子汤、百合地黄汤。此种百合病类型的失眠，皆由心肺阴虚而生内热所致，治以百合为君。百合性味甘凉，入心、肺二经，其核心功效为养阴润肺、清心安神，善治精神恍惚、失眠忧郁。或加知母增强清热，或合生地黄、鸡子黄增强其滋心阴、养肺阴、生津润燥、除烦安神之效。另外，如果患者在阴虚内热的基础上，又见肌表热象，则用百合滑石散。滑石甘寒，开窍利尿，使热从小便出，佐百合以退热。以上四方，虽都治阴虚内热之失眠，但配伍各异，体现了仲景“各随证治之”的治病法则。 4 少阳郁热型，治以通阳宁心、和解少阳症见胸胁苦满，痰浊上泛，痰热扰心，心烦多梦，其卧难安，口苦，口干，目眩，舌质偏红，苔白腻，脉弦且滑。治以和解少阳、通阳宁心，兼以镇静安神。《伤寒论》107条云：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”小柴胡汤乃此方的基础，以和解少阳为主，桂枝通阳，大黄泻热，茯苓宁心，龙骨、牡蛎重镇坠痰以止烦惊。铅丹有毒，目前已不用，可用代赭石或生铁落代替。 5 心阳受损型，治以温补心阳、回阳救逆症见久病体虚，形寒肢冷，精神萎靡，神疲乏力，面色无华，心悸不宁，气短胸闷，起卧难安，脉沉弱，舌质淡，苔薄。此为心阳严重受损，心神失依，神明失守所致的失眠，治以温补心阳、回阳救逆之法。《伤寒论》第112条曰：“亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”该法通心阳、安神志，适用于心阳受损、亡阳阴盛、神明失守之起卧不安。仲景以桂枝配甘草，辛甘化阳，温通心阳，生姜配大枣调和营卫，补益中焦，蜀漆涤痰散邪，龙骨、牡蛎重镇潜敛以安浮越之神。《伤寒论》第61条曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”该方适用于外感误用攻下和发汗之法所造成的变证，少阴心肾阳虚，虚阳外越致心神不宁。两味大辛大热之品，急救回阳，阳气得回，复其生化，则阴气自敛，可有效逆转因误治而失眠的患者。6 邪热内扰型，治以辛凉升散、清热除烦邪热内扰是指外邪虽解而余热滞留，绕于胸膈，证见心中懊恼、郁闷不舒、坐卧不安、烦躁身热、虚烦难眠、憋闷不适。《伤寒论》第76条曰：“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”方中以栀子苦寒清心除烦为主药；以淡豆豉辛凉升散之性，协助栀子宣泄胸中余热为佐药。两药共用，一清一透，上下分消，透邪泄热，除烦解郁，使胸膈之郁热得解，心烦失眠自消。《伤寒论》第79条曰：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此为栀子豉汤证热郁胸膈又兼见胸痞腹满者，因热与气结，内传阳明，壅滞胸腹之间所致，故去豆豉，加辛味的厚朴、枳实，以复起升降，宽中导滞，消痞除满，平热散结，而心神得安。 7 痰热壅肺型，治以泻肺逐痰、驱邪降逆症见风邪入肺，邪在上焦，喘咳痰多，胸闷脘痞，肺气窒塞，清肃失常，甚者肺实成痈，痰浊上涌，咳时胸中隐痛，呼吸难以为继，喘不得卧，端坐难眠，苦不堪言。治以清热泻肺逐痰、驱邪降逆之法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”肺为华盖，主气司呼吸，性善肃降，若清肃失常，郁而升热、化痰，痰热上扰，咳喘频作，则心神不安，难以睡卧。依仲景之法，治当逐痰浊为要，以皂荚涤痰祛垢，佐枣膏蜜丸兼顾脾胃，使痰除而正不伤；或用葶苈子苦寒滑利，泻肺逐痰，泻水平喘，辅以大枣健脾安中并缓和葶苈子峻烈之性，意在逐痰而不伤正气，痰去喘平自能眠。 8 脾胃不和型，治以调理中焦、和胃安神症见完谷不化，心下痞硬而满，脘腹胀满，嗳气嘈杂，发热而呕，饮食不下，夜寐不安，形体消瘦，肠鸣下利或便秘，舌苔白腻或薄黄，脉弦滑或数。这种失眠是由中焦气化失常、胃失和降、胃气虚弱、寒热错杂所致，即《内经》所谓“胃不和则卧不安”，治以调理中焦、和胃安神之法。《伤寒论》第149条、157条创立的半夏泻心汤、生姜泻心汤以及《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》之甘草泻心汤，皆为治疗由中焦升降紊乱、气化失常引发失眠的名方。方用人参、大枣、甘草补益中州、健脾和胃，干姜（生姜）、半夏辛温化痰、降逆止呕，再配清热解毒除湿的黄芩、黄连，使辛开苦降甘调，和中降逆，消痞散结，使中焦健运而湿热自化，阴阳调和而升降得复，寒温并用，虽不用安神药而寝寐安。 9 水热互结型，治以养阴清热利水此证型为太阳表邪未解，内传膀胱之腑，而致膀胱气化失常，一方面水蓄下焦，小便不利；一方面，津液不能上布，口渴欲饮，但又水入即吐。可谓水热互结，内热伤阴，心烦难耐而不得安睡，治以养阴清热利水之法。《伤寒论》第319条曰：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”此为少阴热化之证。本方的功效在于滋阴清热利水，但凡属肾阴虚导致的水热互结、上扰心神的失眠均宜用之。用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水；滑石甘寒，清热利水；阿胶乃血肉有情之品，咸寒润下，有育阴清热之功。五药共用，清热而不损正，利水而不伤阴，滋阴而不助湿，使水热得清，阴亏得养而睡眠自安。来源｜中国中医药报文｜甘肃省兰州市安宁区沙井驿街道社区卫生服务中心 孙元化 猜你喜欢，点击可阅读原文：余秋平：少阳证咳嗽的特点及临证经验

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