<p class="ql-block">骨质疏松症诊断</p><p class="ql-block">骨质疏松症的诊断基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量，以及影像学和实验室检查。骨质疏松症的诊断标准是基于DXA骨密度和/或脆性骨折。</p><p class="ql-block">1.基于骨密度的诊断</p><p class="ql-block">DXA骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断依据。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准（表3）。DXA测量的骨密度通常需要转换为T-值（T-score）用于诊断，T-值=(骨密度的实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。推荐使用骨密度DXA测量的中轴骨（腰椎1-4、股骨颈或全髋部）骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5为骨质疏松症的诊断标准。</p> <p class="ql-block">基于脆性骨折的诊断 </p><p class="ql-block">髋部或椎体脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症；肱骨近端、骨盆或前臂远端的脆性骨折，且骨密度测定显示骨量减少（-2.5＜T-值＜-1.0），就可诊断骨质疏松症。骨质疏松症诊断标准见表4。</p> <p class="ql-block">骨质疏松症可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的因素，以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史，评估可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物，特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征，有赖于进一步辅助检查。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">需要鉴别的病因主要包括（表5）：</p><p class="ql-block">影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺、肾上腺、甲状腺疾病等）、</p><p class="ql-block">类风湿关节炎等自身免疫性疾病</p><p class="ql-block">影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病</p><p class="ql-block">神经肌肉疾病</p><p class="ql-block">多发性骨髓瘤等恶性疾病</p><p class="ql-block">多种先天和获得性骨代谢异常疾病</p><p class="ql-block">长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。</p> <p class="ql-block">基本检查项目:对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者应做以下几项基本检查，以助诊断和鉴别诊断，骨质疏松症诊疗流程见图3。</p> <p class="ql-block">1.基本实验室检查</p><p class="ql-block">血尿常规，血沉、肝和肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶、25OHD、PTH、BTMs、血清蛋白电泳;尿钙、磷和尿肌酐等。</p><p class="ql-block">原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，BTMs水平也仅有轻度升高。如以上指标异常，需要进一步检查，或转至相关专科做进一步鉴别诊断。</p><p class="ql-block">2.骨骼X线影像</p><p class="ql-block">根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线影像检查，可反映骨骼的病理变化，为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。</p><p class="ql-block">3. 酌情检查项目</p><p class="ql-block">为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择以下检查，如C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、甲状腺功能、24小时尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、M蛋白、血/尿轻链，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。</p> <p class="ql-block">FRAX@计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断</p><p class="ql-block">危险因素</p><p class="ql-block">解释</p><p class="ql-block">年龄</p><p class="ql-block">模型计算年龄是40 ～ 90岁</p><p class="ql-block">性别</p><p class="ql-block">选择男性或女性</p><p class="ql-block">体重</p><p class="ql-block">单位是kg</p><p class="ql-block">身高</p><p class="ql-block">单位是cm</p><p class="ql-block">既往骨折史</p><p class="ql-block">指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折，选择是与否</p><p class="ql-block">父母髋部骨折史</p><p class="ql-block">选择是与否</p><p class="ql-block">吸烟</p><p class="ql-block">根据患者现在是否吸烟，选择是与否</p><p class="ql-block">糖皮质激素</p><p class="ql-block">若患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于泼尼松大于5毫克/每天超过3个月，选择是</p><p class="ql-block">类风湿关节炎</p><p class="ql-block">选择是与否</p><p class="ql-block">继发性骨质疏松</p><p class="ql-block">如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病，选择是包括1型糖尿病、成骨不全症、未治疗的甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症或早绝经（<45岁）、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病等</p><p class="ql-block">过量饮酒</p><p class="ql-block">酒精摄入量大于等于3单位/d为过量饮酒1单位相当于8～10g乙醇，约285mL啤酒，120mL葡萄酒，30mL烈性酒骨密度</p><p class="ql-block">先选择测量骨密度的仪器，然后填写股骨颈骨密度的实际测量值（g/cm²），若患者没有测量骨密度，可以不填此项</p><p class="ql-block">结果判读</p><p class="ql-block">FRAX@预测的髋部骨折可能性≥3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性≥20%，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗；</p><p class="ql-block">FRAX@预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%～20%，为骨质疏松性骨折中风险；</p><p class="ql-block">FRAX@预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为<10%，为骨质疏松性骨折低风险</p> <p class="ql-block">骨质疏松症的治疗</p><p class="ql-block">1. 基础措施</p><p class="ql-block">基础措施包括调整生活方式和服用骨健康基本补充剂。调整生活方式包括加强营养，均衡膳食。</p><p class="ql-block">骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素 D，最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为 800 mg（元素钙），50 岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为 1000～1200 mg，可耐受的最高摄入量为 2 000 mg；成人每日维生素 D 推荐摄入量为 400 IU，维生素 D 用于骨质疏松症防治时，每日剂量可为 800~1200 IU。</p><p class="ql-block">2. 药物治疗</p><p class="ql-block">有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要包括：</p><p class="ql-block">（1）发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；</p><p class="ql-block">（2）DXA 骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端 1/3）T-值 ≤ -2.5，无论是否有过骨折；</p><p class="ql-block">（3）骨量低下者（骨密度：-2.5 ＜ T-值 ＜ -1.0），且具备以下情况之一：</p><p class="ql-block">① 发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；</p><p class="ql-block">② FRAX® 工具计算出未来 10 年髋部骨折风险 ≥ 3% 或任何主要骨质疏松性骨折发生风险 ≥ 20%。</p><p class="ql-block">骨质疏松症治疗的常用药物</p><p class="ql-block">骨质疏松症治疗药物按照作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物和其他机制类药物。</p><p class="ql-block">其中骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、米诺膦酸）、核因子-κB 活化体受体配体（RANKL）抑制剂（地舒单抗）、选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）、降钙素（鲑降钙素）等；骨形成促进剂以甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）为主；双重作用药物主要是硬骨抑素单克隆抗体（romosozumab/罗莫佐单抗）。</p>