病例分享7（肺腺癌）

首钢水钢医院肿瘤科

患者
性别：女，年龄：55岁
主诉：因“咳嗽7+月，诊断肺腺癌2周”，于2023年03月15日入院。

现病史：
7+月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，无明细咳痰，未予重视及处理，1月前咳嗽加重，伴明细气促不适，休息后症状有所好转，无咳痰、咯血，无心悸及心前区压榨样疼痛，无午后低热，无盗汗，无乏力、纳差等。
2023-02-27：为进一步诊治就诊我院门诊行胸部CT提示“左肺下叶占位伴病灶周围炎症；纵膈淋巴结肿大”。遂收入呼吸内科住院，并行电子支气管镜（2023-03-01）结合形态学及免疫组化诊断：（左下叶背段及基底段开口组织）黏液腺癌。免疫组化: CK7(+),CEA (+)，EMA(-),TTF-1(+),P53(+,突变型)，CDX2 (+)，CK20(-),CKH(+),P40 (-)，CK5/6 (灶+) ，P63(+),Her-2 (1+) ，CgA(-),Sym (-) ,Ki67 (+约20%) 。经肿瘤科会诊后建议行完善基因检测评估是否可行靶向治疗，或行化疗，但患者因个人原因签字出院。出院后咳嗽、气促等症状无好转，患者为进一步专科治疗就诊我院，近来仍有咳嗽、气促不适，稍有乏力不适，无咳痰、咯血，无发热、寒战、畏寒，无头晕、眼花，无胸痛、心悸等不适，门诊以”肺恶性肿瘤”收入我科。病来精神、饮食欠佳，大小便正常，体重下降约3kg。

查体：
神经系统、心腹及四肢查体未见特殊。浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，右肺呼吸音清，未闻及明细干湿性啰音，左下肺呼吸音稍低，未闻及明细干湿性啰音。
胸部CT：左下肺占位（49*69mm）,纵隔淋巴结肿大。（如图）
头颅CT未见明细异常。（如图）
腹部常规超声：肝胆胰脾肾无特殊异常。
心电图：窦性心律。
血常规、生化无特殊异常。

病理诊断：
（左下叶背段及基底段开口组织）黏液腺癌。免疫组化: CK7(+),CEA (+)，EMA(-),TTF-1(+),P53(+,突变型)，CDX2 (+)，CK20(-),CKH(+),P40 (-)，CK5/6 (灶+) ，P63(+),Her-2 (1+) ，CgA(-),Sym (-) ,Ki67 (+约20%) 。

初步诊断：
左侧黏液腺癌cT3N2M0 IIIB期
诊断依据：（根据2018AJCC分期手册第八版标准）患者以咳嗽、气促为主要表现，胸部CT提升左下肺占位（49*69mm），为T3，有纵隔淋巴结肿大，为N2，没有远处转移，故为M0 ；病理诊断：（左下叶背段及基底段开口组织）黏液腺癌。故符合上述诊断。

治疗计划：
根据患者病理及临床分期，有化疗指征，且有靶向治疗机会；根据非小细胞肺癌NCCN/CSCO指南，肺腺癌化疗首先方案可选择AP方案（培美曲塞+顺铂）。
根据基因检测结果：EGFR T790M突变，根据指南及当地医保政策可选用药物有：奥希替尼、伏美替尼、阿美替尼、吉非替尼、阿法替尼等。将各药物研究对象、药物不良反应、价格及本院资源等情况向家属交代后，选择了伏美替尼，自2023-03-19开始用药，用法用量：甲磺酸伏美替尼片80mg 口服，每天一次。

小结：
1、该例肺腺癌EGFR T790M突变患者，三代TKI治疗是有效的，且未出现严重不良反应。
2、三代TKI的选择必须是EGFR T790M突变的患者。
思考：
1、三代TKI治疗耐药或出现严重不良反应不能耐受者，下一步应如何应对？
2、基因检查结果出来之前我们应该如何处理此类患者？ 主诊医师： 首钢水钢医院肿瘤科
经过50余年的发展，首钢水钢医院肿瘤科于2017年独立成科。科室拥有一支技术力量雄厚的高素质医疗专业技术队伍，现有医科达Synergy直线加速器、高能超声聚焦刀、肿瘤热疗机、体腔灌注治疗机等先进的专科治疗设备。目前是全市综合实力较强的科室。科室现收治20余类肿瘤患者，尤其是肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤患者居多。
科室特聘原贵州省人民医院肿瘤科主任、贵州省医学会肿瘤学分会副主任委员李杭教授担任学科带头人、科主任。现有医护人员28人，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师4人，住院医师2人，助理医师1人。

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