如何预防预防压力性损伤？

大连市第三人民医院脊柱外科一病房

一、压力性损伤相关定义

压力性损伤(Pressure injury, PI): 皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，由压力或压力合并剪切力作用所致，通常发生在骨隆突处部位，也可能与医疗器械或其他物体有关。

器械相关性压力性损伤(Medical device-related pressure injury, MDRPI) :以使用诊断或治疗为目的的器械所致的，或非医疗器械（如床上杂物、家居）持续接触皮肤和皮下组织造成的压力性损伤，通常与器械的样式或形状符合。

黏膜压力性损伤(Mucosal pressure injury) :由于使用医疗 器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。因这些损伤组织的解剖特点，无法进行分期。

二、压力性损伤的分期

发生在皮肤的压力性损伤可分为 1期、2期、3期、4期、深部组织损伤和不可分期。

（一）1期:指压不变白的红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不褪色的局限性红斑，通常位于骨隆突处。与周围组织相比，该区域可有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。肤色较深者因不易观察到明显红斑而难以识别，可根据其颜色与周围皮肤不同来判断。

（二）2期:部分皮层缺损 部分表皮缺损伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色、无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。

（三）3期:全层皮肤缺损 可见皮下脂肪，但无筋膜、肌腱/肌肉、韧带、软骨/骨骼暴露。可见腐肉和/或焦痂，但未掩盖组织缺失的深度。可有窦道或潜行。此期压力性损伤的深度依解剖学位置不同而表现各异，鼻、耳、枕骨和踝部因皮下组织缺乏可表现为表浅溃疡；臀部等脂肪丰富部位可发展成深部伤口。

（四）4期:全层皮肤和组织缺损 全层皮肤或组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，创面基底部可有腐肉或焦痂覆盖，常伴有潜行或窦道。与3期类似，此期压力性损伤的深度取决于解剖位置，可扩展至肌肉和/或筋膜、肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎。

（五）深部组织损伤:皮肤完整或破损，局部出现持续的指压不变白，皮肤呈深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口或充血性水疱。可伴疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。肤色较深者难以识别深层组织损伤。

（六）不可分期:全层皮肤和组织缺损，因创面基底部被腐肉和/或焦痂掩盖而无法确认组织缺失程度。需去除腐肉和/或焦痂后方可判断损伤程度。

三、压力性损伤的好发部位

仰卧位：枕骨、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶部、足跟

侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

俯卧位：耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾

坐位：坐骨结节、足跟

四、预防措施如下:

1.保持皮肤干爽

(1)及时更换潮湿的衣裤、床单。

(2)对于失禁患者：

①发生失禁后应及时清洁皮肤。

②可选择适合的尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理用品防止皮肤浸渍。

③可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。

(3)皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。

2.实施体位管理

(1)避免受压部位长时间受压，至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位变换时应再次观察皮肤。

(2)病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。

(3)变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。

(4)俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。

(5)病情允许时，宜早期活动。

3.正确使用合适的减压工具

(1)高风险患者宜使用充气气垫、泡沫床垫、凝胶垫、液体垫等减压工具，并评价减压效果。

(2)持续受压部位可选择并正确使用预防性敷料。

(3)足跟、骶尾部、后枕部等受压部位可使用工具抬高/悬空，并评价减压效果。

4.预防器械相关性压力性损伤

(1)根据器械的使用方式、持续使用时间和使用数量，结合患者体型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适合的器械。

(2)正确佩戴和固定器械，松紧适宜。

(3)使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。

(4)可移动的器械'至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或粘膜的颜色、肿胀程度等确定是否移动及移动频次。

(5)经皮血氧饱和度监测探头至少每2h移动1次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。

(6)避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压。

(7)病情允许，尽早移除器械。

5.加强营养支持

(1)关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。

(2)正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。

6.交接重点

(1)每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理措施连续、完整。

(2)床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。