【处方审核】第一期：分享临床工作中常见的3个案例

药剂科-姚小娟

　　药师是处方审核工作的第一责任人，药师需按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或对不合理处方进行干预。下面给大家分享3例我院处方审核中发现的不合理处方。

病例一：一位56岁男性患者的病例详情：
临床诊断：慢性心功能不全急性加重、社区获得性肺炎，非重症、2型糖尿病、2型糖尿病肾病（G4A3）期，高血压病3级（极高危）、冠心病、心房颤动、肺动脉高压（中度）。

医嘱摘要：NS250ml+七叶皂苷20mg ivd qd、NS100ml+头孢曲松3g ivd qd。

用药分析：1、七叶皂苷存在禁忌证：七叶皂苷说明书示肾损伤、肾衰竭、肾功能不全患者禁用。患者入院查肾功能：血肌酐246.1umol/L，计算肌酐清除率为34.85ml/min，诊断2型糖尿病肾病（G4A3）期，对于七叶皂苷应该禁用；2、头孢曲松给药剂量欠合理：患者诊断2型糖尿病肾病（G4A3）期，计算肌酐清除率为34.85ml/min，根据《国家抗微生物治疗指南，第3版》对于肾功能损害的患者，头孢曲松的给药剂量一日不超过2g，该病例中患者使用头孢曲松的剂量为3g/日，容易加重患者肾脏负担，增加药品不良反应发生的风险。

病例二：一位73岁女性患者的病例详情：
临床诊断：慢性心功能不全急性加重、心功能IV级、冠心病、糖尿病肾病Ⅱ期、泌尿道感染（反复性）。

医嘱摘要：达格列净片10mg po qd、NS100ml+头孢曲松2g ivd qd、琥珀酸亚铁片 1片po qd。

用药分析：达格列净遴选不适宜：患者老年女性，以心功能不全急性加重收入院，病程中记录患者反复泌尿系感染，此次心衰诱发因素考虑为泌尿系感染引起的可能性大，给予患者达格列净片存在不适宜，原因：SGLT-2抑制剂促进大量葡萄糖从尿液中排出，增加泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，导致发生细菌和霉菌感染的机会增加，该类药发生生殖泌尿道感染为常见不良反应，发生率在1%-10%，患者反复泌尿系感染，不建议使用该类药物。

病例三：一位44岁男性患者的病例详情：
临床诊断：慢性心功能不全急性加重、社区获得性肺炎，非重症、冠心病、慢性肾功能不全。
医嘱摘要：缬沙坦氢氯噻嗪片（3.19-3.23）、沙库巴曲缬沙坦片（3.23-3.28）
用药分析：缬沙坦氢氯噻嗪片与沙库巴曲缬沙坦联合用药不适宜：沙库巴曲缬沙坦说明书禁忌证示禁止与ACEI合用，必须在停止ACEI治疗36小时之后才能服用本品。因为ACEI在阻断血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ的同时也阻断缓激肽的降解，此时体内缓激肽水平是升高的，而沙库巴曲缬沙坦中的沙库巴曲在阻断利钠肽降解的同时也可以阻断缓激肽降解，二者合用可能使体内缓激肽水平明显增高，造成血管性水肿，后者在严重时可造成喉头水肿及咽喉部阻塞，导致患者死亡。因此，在原应用ACEI的基础上，要想换用沙库巴曲缬沙坦，应至少停药36小时，一般建议停药2天后方可使用沙库巴曲缬沙坦替换治疗，使用剂量与ACEI或ARB相当。