创新工作机制，一一探索实践农村基本公共卫生服务新模式

云江

纪念淳安县率先在全国开展农村公共卫生服务工作20周年

淳安地处浙江西部，县域面积4427平方公里，是浙江省面积最大的县。2007年底，现辖23个乡镇，898个行政村（后调整为425个），总人口45.1万人，其中农业人口38.6万，是一个集山区、库区、老区、边区于一体的经济欠发达县。

20年以前，由于乡镇卫生院管理体制多变，削弱了其在三级医疗预防保健中的枢纽作用；导致乡镇卫生院职能不清，定位不准，转向了办院谋生，忽视了公共卫生服务与管理职能，使农村卫生事业一度发展缓慢。一是政府对农村公共卫生领域的投入不足。长期以来，医疗卫生投资过分向城市倾斜，农村卫生事业投入不足，农村卫生机构基础设施条件差，设备落后，预防保健技术人才匮乏，不能满足农民日益增长的医疗保健需求。本应由公共财政承担的疾病预防、计划免疫、卫生保健、社区卫生服务等公共卫生服务职能没有履行到位。二是乡镇防保队伍不稳定，业务水平和基本素质低。乡镇的防保人员配备不足，而且是专职人员少，兼职多，加上政策待遇不到位，主要精力放在创收保工资。三是乡镇卫生院资源短缺，设备简陋，加上人员不足，无法充分发挥公共卫生服务功能，为农村居民提供公共卫生服务的功能日益弱化。

淳安县位于浙江省的西部，总面积4427平方公里，辖23个乡镇，425个行政村。

淳安县基本概况

20O7年底，全县总人口数45万，其中农业人口数38.86万，2007年全县GDP为8O亿，农民人均收入54O1元。

县疾病预防控制中心、卫生监督所、县妇幼保健院、县卫校各1家；县级综合性医院2家，中医院1家，企事业单位医务室35家，私人诊所30家。

全县拥有医疗卫生保健机构370家；其中乡镇卫生院21家，乡镇社区卫生服务机构23家，社区卫生服务站42家，村卫生室244家。

各级医疗单位床位总数796张，其中乡镇卫生院床位数322张。全县在编卫技人员总数1135人，其中乡镇卫生院人员数520人。

2007年底，全县农村社区责任医生281人（不包括城区），其中在编职工219人，占78％；乡村医生62人，占22％；中专以上学历251人，占89％；执业（助理）医师178人，占63％；参加全科医学培训150人，占54％，已取得合格证69人，占25％。

2004年4月,吕省长和盛副省长等省市领导来我县调研时，在深入基层、深入群众进行实地调研后，要求我县在农村基本公共卫生服务方面先搞试点，积极探索欠发达地区农村公共卫生服务机制，努力构建行之有效的农民健康保障体系。

为此，我们按照省政府的要求，从2004年以来，认真开展农村基本公共卫生服务试点工作，积极探索新的农村医疗卫生服务体制，立足实际，精心调研，努力实践，走出了一条切实可行的农村基本公共卫生服务新路子。在试点取得初步成效的基础上，我们认真总结经验，不断创新和完善工作机制，使农村基本公共卫生服务得到了进一步巩固和提升。2005年农村基本公共卫生服务项目在全省推开，2006年全省城乡社区卫生服务暨公共卫生项目工作现场会在我县召开，使我县农村基本公共卫生服务工作经验模式在全省得到进一步推广。从2004年11月2006年底，前后接待102批次外省及本省市县兄弟单位来我县参观学习淳安经验，在省内外生根开花。2006年4月17日，淳安县卫生局胡局长在全国农村卫生工作会议上作经验交流，2009年在全国范围内全面实施。

鉴于组织上工作安排，2004年7月作者由原县妇幼保健院借用到县卫生局公共卫生办公室，具体从事农村公共卫生服务这块工作，一干就是八年，于2012年7月退休。20多年过去了，作者根据留存的一些资料和变黄图片，现将从2O04年7月至2007年底，历经三年多，本县在全国率先开展农村基本公共卫生服务工作体会和实践，撰写美篇文章，分享给大家。

一、党和政府的高度重视

把农村基本公共卫生服务工作列入社会主义新农村建设的重要内容。

统一思想认识。认真学习讨论中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及吕祖善省长关于淳安率先开展农村公共卫生服务试点工作的讲话精神，充分认识到加强和改善农村公共卫生服务工作，是践行“三个代表”重要思想和立党为公、执政为民理念的具体体现，是落实科学发展观、构建和谐社会的内在要求；是统筹城乡经济社会发展，是满足广大农民不同层次医疗卫生保健需求，是全面提高农民健康水平和生活质量的客观需求。

认真调研一一一农村基本公共卫生服务工作是什么、谁来做、怎么做、政府的主导作用如何发挥的问题，得到各级党委政府的重度重视。

2004年4月8日，吕祖善省长在省卫生厅叶真副厅长陪同下，调研淳安县农村公共卫生工作。

盛昌黎副省长在叶真副厅长和淳安县委陈新华书记陪同下，考察淳安县农村公共卫生工作。

浙江省卫生厅李兰娟厅长，省政府马林云副主任，在淳安县临岐镇卫生院调研农村公共卫生工作。

浙江省卫生厅李兰娟厅长、叶真、张平副厅长在淳安调研农村公共卫生工作。

杭州市陈重华副市长、市卫生局邬丽娜局长在淳安调研农村公共卫生工作。

浙江省卫生厅和杭州市卫生局基妇处领导在淳安调研农村卫生工作。

淳安县委书记陈新华、副县长万爱民在乡镇调研农村公共卫生工作。

县委书记陈新华，副县长万爱民就省级卫生强县的创建工作进行专题调研。

淳安县人民政府县长胡俠、副县长万爱民调研农村公共卫生工作。

淳安县人大常委会副主任何建法在基层卫生院调研公共卫生工作。

淳安县人民政府副县长万爱民就卫生强乡镇，创建工作进行专题调研。

淳安县副县长万爱民将合作医疗报销款送到农民手中。

淳安县在开展农村公共卫生服务工作试点期间，新华通讯社、健康报、浙江日报、浙江卫视台等多家媒体对我县开展农村公共卫生服务工作进行专题报道。国家有关部门也非常重视，多次派出专家来淳安调研农村公共卫生工作。

全国人大教科文卫委员会王永炎调研组一行5人，在省人大教科文卫委员人员的陪同下来我县调研农村公共卫生服务。

在卫生部农卫司刘司长的带领下，卫生部有关司与兄弟厅（局）领导专家一行18人，来我县考察指导农村公共卫生与新型农村合作医疗工作。

省委省政府高度重视农村卫生工作，2005年8月省政府召开全省农村卫生工作会议。习近平总书记作重要批示，吕祖善省长作重要讲话。一一全面启动了农民健康工程的实施。

2O07年5月省政府召开全省城乡社区卫生工作暨新型农村合作医疗工作会议。赵洪祝书记作重要批示，吕祖善省长作重要讲话。一一全面推进了城乡社区健康促进工程的实施。

2007年12月省政府召开全省爱国卫生暨卫生强市、强县建设工作会议。赵洪祝书记作重要批示，吕祖善省长作重要讲话。一一全面推进了卫生强省、强市、强县的建设。

出台相关政策

《浙江省卫生强省建设与“十一五”卫生发展规划纲要》

《浙江省人民政府关于加强农村公共卫生工作的实施意见》

《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》

组织保障、规划保障、财政保障、配套政策。

考核督查。

《浙江省人民政府关于加强农村公共卫生工作的实施意见》

《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》

通过调研，在省市卫生部门协助下，制定相关政策。

　　制定相关政策

2004年《关于改善和加强农村公共卫生服务实施意见》

2004年《淳安县改善和加强农村公共卫生服务试点方案》

2004年《淳安县农村公共卫生服务内容和标准》

2005年《关于实行农村公共卫生工作责任追究制的通知》

2005年《关于对参加新型农村合作医疗农民免费健康体检方案》

2005年《实行医疗机构购置医疗设备及新建医疗用房建设财政补助的通知》

2006年《关于进一步加强农村卫生工作的实施意见》

2006年《淳安县新型农村合作医疗实施办法》

2006年巜淳安县农村公共卫生服务项目实施方案》

2006年《淳安县农村公共卫生服务项目考核办法》

加大投入

一是把加强农村卫生工作作为全面推进新农村建设的重要内容，加大对农村公共卫生的投入。

二是从2004年起按农村常住人口每人每年15元以上的标准设立农村公共卫生服务专项资金，不冲抵原有的农村卫生事业经费的投入。

三是从2006年起对农村参加新型农村合作医疗农民每2年提供一次免费健康体检，省财政按每人补助20元经费（2008年提高到30元）下拨给体检医疗单位。

四是从2006年乡镇卫生院新建医疗用房由县财政补助50％。

五是从2006年乡镇卫生院购置医疗设备由县财政补助40一50％。

广泛宣传动员一一每年由县委、县政府召开农村公共卫生工作会议。各乡镇也召开相应的宣传动员会议，进行宣传，动员和布置。

二.积极探索，不断完善

探索农村公共卫生服务做什么、怎么做、谁来做、如何保障的机制不断完善。

做到四个明确：明确农村公共卫生服务做什么？明确农村公共卫生服务怎么做？明确农村公共卫生服务谁来做？明确农村公共卫生服务如何保障？

1.明确农村公共卫生服务做什么？试点期间主要四大快：疾病预防、卫生监督、妇幼保健、基本医疗。18项内容,细分为72个小项。省政府在淳安开展公共卫生服务试点以后,根据淳安的经验和做法,重新把公共卫生服务内容归纳为三大类共12个项目,在全省统一推广实施。第一大类是保证农民享有基本卫生服务项目：健康教育；健康管理；基本医疗惠民服务；合作医疗便民服务。第二大类是保证农村重点人群享有重点服务：儿童保健；妇女保健；老人和困难群体保健；重点疾病社区管理。第三大类是保证农民享有基本卫生安全保障：公共卫生信息收集与报告；环境卫生协管；卫生监督协查；协助落实疾病防控措施；配合做好无偿献血。

2004年8月一一2007年底威坪镇社区卫生服务中心开展农村基本公共卫生服务实践样板展示。

2.明确农村公共卫生服务工作怎么做？完善服务网络，以实行社区责任医生制度的服务模式。走出院门、深入农户，由被动服务转为主动服务。

3.明确农村公共卫生服务谁来做？以医疗机构的医务人员为主，其它乡村医生、个体医为次的原则。重点建立责任医生和村级联系员队伍，按照“整合资源，分片包干，团队合作，责任到人”的原则，建立责任医生制度。按每社区责任医生平均服务1500人的基本标准，划分责任区，设立社区责任医生岗位，以竞聘的方式建立了以乡镇卫生院卫技人员为主的310名责任医生（其中试点期间乡村医生36名，目前达80余名），在全县确立了425个村和11个社区各设立1一2名村级联系员队伍。

4.明确农村公共卫生服务谁来保障？按照“政府花钱买服务”、“养事不养人”、“谁有能力谁承担”的原则，鼓励有资质有条件的社会各类医疗机构包括村卫生室乃至个体医生，共同参与农村公共卫生服务。

落实五个规范一一建立农村公共卫生服务两个网络体系，建立全新的工作机制，实现五个根本转变，落实两项督导制度和三项考核制度，使淳安县农村公共卫生服务有了明确的规范。

1.健全服务网络。从县到乡到村都有了完善的公共卫生服务管理组织体系，初步建成了以农村（社区）卫生室（站）为基础，以乡镇卫生院为主体，以县级卫生服务机构为龙头、各相关部门共同参与的县、乡、村三级服务网络，基本形成“横向到边，纵向到底”的全覆盖服务体系。2006年，根据省政府的要求，我们又建立了由县长任主任，分管县长任副主任的公共卫生管理委员会，各乡镇也都相应建立了农村公共卫生管理委员会，由乡镇长任主任，分管领导任副主任，并指派专职干部任公共卫生管理员，进一步完善了农村公共卫生的组织体系。同时，在全县建立了一支以乡镇卫生院卫技人员为主，其他乡村医生、个体医生为辅的310名责任医生队伍（其中乡村医生36名），并在各社区卫生服务中心设立公共卫生综合办主任，在全县425个行政村、城区10个社区聘任了公共卫生联络员，配合责任医生共同做好公共卫生工作，使农村公共卫生服务网络得到进一步的拓展和延伸。

2.完善工作机制。在管理机制上，制订一系列工作规范和服务规范。如在规范服务行为方面，我们制订了“七个提高”“三个知”的工作要求，“七个提高”指提高乡镇及卫生院负责人的公共卫生管理意识，提高责任医生的素质，提高各项服务指标，提高农民体检率，提高信息管理率，提高农民满意率和提高县乡两级督导率。“三个知”指让农民知道自己有保健医生，人人知医生及医生知人人。

3.实现五个根本转变。一是转变服务功能，由原来单纯的医疗服务转向基本公共卫生服务和基本医疗服务。二是转变服务模式。建立责任医生制度，进行定期加按需的主动服务模式。明确责任医生进村入户，每月到服务区域工作不少于7天，变以往的“坐堂候诊”为主动上门，推行“定期＋按需”的服务模式。三是转变知识结构。要从掌握单科医学知识转向全科医学知识。四是转变这行机制。实行定岗、定编、竞争上岗、全员聘用、岗位管理、绩效考核等方式，强化责任医生的职责和服务意识。五是转变投入机制。即按服务内容和免费服务项目进行补助性购买。

4.落实“二项”督导制度：一是县属公共卫生职能单位（疾病控制、卫生监督、妇幼保健、精神卫生）实行“双月”下基层业务指导。二是县卫生局领导行政督导，实行“双月”下基层督导。。

县卫生局在卫生院进行行政督导。

县疾控中心和县妇幼保健院下基层督导。

县卫生监督所在基层督导。

县精防办组织专业人员在汾口片精神卫生工作督导。

。

5.确定三项”考核制度：一是由卫生局组织职能单位每季进行业务考核。二是年终县政府组织成员单位对乡镇政府公共卫生工作目标管理完成情况进行考核。三是乡镇政府对辖区卫生机构公共卫生工作及责任医生工作进行双月考核。一是年终由卫生局组织职能单位进行业务考核。二是县政府组织成员单位对乡镇重点工作进行考核。并把两方面考核结果综合作为衡量乡镇公共卫生工作情况的标准，作为下拔工作经费的主要依据。三是由乡镇政府组成的考核组，定期对责任医生进行考核，考核结果作分配的主要依据。

三.处理好五个关系

淳安县开展的农村公共卫生服务责任医生服务模式，实现由原来的被动服务转为主动服务的机制后，但就某一个责任医生而言他不是万能的。这就要求责任医生处理好法律规范，院内服务，团队服务，条块沟通和劳动报酬这五个方面的关系，以使责任医生的达到应有的责任和效果。

一是要处理好卫生准入制度与责任服务的法律关系。

二是要处理好卫生院正常门诊与责任医生进村入户的工作关系。

三是要处理好卫生院团队服务与责任医生个体服务的行为关系。

四是要处理好条条业务服务与责任医生块块服务的业务关系。

五是要处理好卫生院内坐诊与责任医生进村入户的劳动报酬关系。

四.落实两项要求

农村公共卫生服务工作过程中除了要处理好“五个关系”外，还要落实好责任医生的“两协一权”和“三熟、三勤、一强”的要求。

落实“二协一权”的工作要求；

一是协助预防保健人员做好计划免疫免、妇女保健、儿童保健工作。二是配合卫生监督员对“五大卫生”协管工作。一权是对其它公共卫生服务内容要全权负责。

责任医生要做到“三熟”“三勤”“一强”要求：一是熟悉农村公共卫生服务内容；二是熟悉农村公共卫生服务技术；三是熟悉农村公共卫生服务门户。

“三勤”一是从事公共卫生服务人员做到“口勤”与服务对象开展面对面交流；二是从事公共卫生服务人员做到“脚勤”经常下村为服务对象提供服务；三是从事公共卫生服务人员做到“手勤”通过服务及时记录在本子上。

“一强”从事公共卫生服务人员要事业性责任性强。

五、主动服务见成效

淳安县开展农村基本公共卫生服务以来，落实了“政府花钱买服务”和“钱随事走”的机制。设立了主动服务和上门服务的责任医生服务模式。实现了对农村群众“零”距离服务（医生识人人、人人知医生），达到了政府干事、卫生发展、群众健康的成效。

一是树立了政府的良好形象。责任医生走村入户在为群众提供便捷服务的同时，拉近了医生与老百姓之间的距离，展现了医务人员救死扶伤、全心全意为人民服务的精神，树立了行业新风。医疗机构在老百姓心目中的形象越来越好，有人说：“当年的赤脚医生又回来了。”取得了良好的社会效益。而政府通过农村公共卫生服务工作，履行了公共服务的职能，增进了与群众的联系，树立了勤政为民的良好形象。正如今年县政府组织考核，参加考核的人大、政协各工委主任很有体会地说：没有想到农村公共卫生服务工作内涵如此深，服务内容如此广。没有想到责任医生工作如此细，工作作风如此实；没有想到在短短的一年时间里，全县农村公共卫生服务工作搞得如此好，变化如此大。

二是卫生事业进一步发展。

1、在做好农村公共卫生服务工作基础上，根据省市创建工作要求，积极开展创建标准化乡镇卫生院建设和规范化社区卫生服务机构建设。我们对这些建设提出六化要求既硬件标准化、人性化，服务环境绿化、美化、洁化，服务运作规范化。自2005年威坪镇中心卫生院创上杭州市示范社区卫生服务中心示范单位后，2006年我县临岐、姜家、大市、梓桐、屏门、文昌等6个乡镇卫生院以优异成绩通过杭州市的评估验收，获得杭州市标准化乡镇卫生院及杭州市规范化社区卫生服务中心。在创建过程中，并结合淳安实际，对所有的社区卫生服务机构进行规范化、人性化、绿化、美化、洁化建设，并将乡镇社区卫生服务中心分为A、B、C三类，下发《关于全面开展淳安县规范化农村社区卫生服务机构建设工作通知》，提出不同的建设标准和要求进行创建，取得了明显成效。

2、摸清了农村居民健康状况的底数。责任医生根据服务内容和标准，深入开展进村入户的基线调查，摸清了卫生监督对象、孕产妇、0—7岁儿童、精神病、肺结核、乙肝等传染病、高血压、糖尿病等重点服务对象的基本情况并建立档案进行动态管理。同时在开展农村公共卫生服务中，为38.6万农村居民建立了健康档案。在此基础上，对重点服务对象进行全面系统管理，对“五大卫生”实施层级监管，使这些重点对象得到有效监管和服务。

3、突出了重点。预防保健对象、传染病、精神病、高血压、糖尿病和60岁以上老人及残疾人等作为重点对象进行管理，随访管理率达95％以上。

4、稳定了队伍。外出找医院打工的医务人员也回来了。

5、提高了业务水平。业务素质在开展工作中得到提高，医务人员利用各种机会为自已充电，主动参加学历教育，全科医学培训，继续教育的人数为历年之最。社区卫生服务机构全科医师培训率87.89％；社区护士培训率95.52％。

6、增加了效益。经费保障、服务提质、资金效益。

政府加大对卫生事业投入。

三是提高农民健康水平

基本公共卫生服务主要指标明显提高。到2007年底农村公共卫生三大类12项服务项目综合达标率达85%以上。其中：计划免疫“五苗”接种率99.1%；孕产妇系统管理率达95%以上；0—3岁儿童系统管理达98.5%；婚检率从今年开始直线上升，达89.73%以上；慢性病及传染病管治率达99.2%；“五大”卫生检查协管覆盖率达99.5%；健康教育资料到户率98.5%；居民健康知识知晓率和健康行为形成率分别达到85%和75%。农民对农村基本公共卫生服务满意率达98%。

浙江省人民政府省长吕祖善就淳安县农村公共卫生服务试点工作做了重要指示，充分肯定了淳安县农村公共卫生服务工作所取得的成效。同时明确指出，要充分认识这项工程的重大意义和艰巨复杂性，坚定不移地扎实推进，把农村大病统筹，新型农村合作医疗和提高农村公共卫生、医疗服务水平有机结合起来，为农民提供实实在在的有效的卫生和基本医疗服务。

同志们，抓好农村公共卫生工作，推进农村卫生事业改革与发展，是我们肩负的历史重任，让我们在县委、县政府的正确领导下，围绕“卫生强县”的总体目标，干在实处，走在前列，努力把我县农村公共卫生工作提高到一个新水平，为不断提高全县农民的健康水平。保障我县农村经济社会的协调发展做出应有的贡献。