桃核承气汤方解

成诚

桃核承气汤方解

106太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃核承气汤方

桃仁五十个，去皮尖 桂枝二两，去皮 大黄四两 芒消二两 甘草二两，炙

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。

传统中医解释：发热畏寒的太阳病没有好，热邪与血液结合在膀胱经的下焦部位，即小腹处，小腹特别难受，或者胀闷、或者痞硬、或者疼痛，邪热还上扰到心，心神不安，出现象狂妄、狂乱等躁动不安似狂非狂之证；由于是初结血热，病证还浅，如果邪热与瘀血一起自下出来，病证就会有自愈的转机。如果还有太阳表证没有治好，要遵循先表后里的治疗法则，先解表，即用桂枝汤之类的解表，不能直接就用攻下（即泻下）的治法。如果太阳表证已解，太阳经的邪已经解除了，而只是小腹下焦的胀痛、胀满或痞硬疼痛拒按等还在，是邪热结于下焦与血分间，气血不通；会有舌红色，舌苔黄，脉沉涩。要用桃核承气汤来攻下泻下：桂枝温经通阳，有温散之功，可协助桃仁活血祛瘀；大黄苦寒清热泻火，活血化瘀，促进痊愈；芒硝寒咸，软坚散结；炙甘草调和诸药。

桃仁：苦、甘、平；有小毒。归心、肝、大肠经。活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。含三脂酰基甘油醇、β-谷甾醇、菜油甾醇、洋李苷、柚皮素、苦杏仁苷等。煎剂能促进初产妇的子宫收缩，有助于产后子宫的复原和止血；对炎症初期有较强的抗渗出作用；能增加脑血流量，降低脑血管阻力。苦杏仁苷水解后产生氢氰酸和苯甲醛，可抑制组织呼吸而减少其耗氧量，用于咳嗽；同时通过颈静脉窦反射性使呼吸加深，使痰易于咳出。

我的理解：本条说的人体内肠道疾病的一种情况，或者是女子子宫疾病的情况。人体发烧，小腹胀痛难受，因为肠道或女人子宫有伤口血液瘀阻其间，有害物质进入伤口和血液中，造成烦躁不安，难受狂乱，如果血液能够自行排出来，就能把其中有害物质也排出，症状会得到改善，而趋痊愈。如果还有感冒病毒等在体内引起发烧，就要先治疗感冒病毒，以免病毒增殖，而加重里面的伤口，难以痊愈。没有感冒病毒等的感染现象，只是肠道或女人子宫里面有伤口的出血和有害物质的侵袭，小腹满痛难受的症状，一般会有舌红，血液微循环滞留，舌苔黄，血液中有害物质增加的积累形成的现象；脉象会沉涩，外周血管壁收紧，血液多流向内脏，但又因为内有伤口样症状，而迫使血流不能畅快，有所减缓的现象。用桃核承气汤治疗：桂枝、炙甘草增加心脏功能，增加血液循环；桃仁、大黄活血，增加血液流动性，并促进瘀血排出，加快伤口愈合；芒硝留住肠道水分，减少有害物质吸收，加快大便排出；大黄、芒硝可以增加腹内平滑肌的收缩力；且桃仁对炎症初期有较强的抗渗出作用，并能增加脑血流量，降低脑血管阻力，改善脑部血液供应，减轻烦躁难受。从多方面治疗该病。

医案1：住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。

桃仁一两 生军五钱 芒硝二钱 炙甘草二钱 桂枝二钱 枳实二钱

翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。

【按】狂止体不疲者，以病者体弱不甚，而药复适中病也。即使病者医生不抱什么希望了。体气过虚，或药量过剂，致下后疲惫者，不妨以补剂调之。病家至此，慎勿惊惶，反令医者不克竟其技也。(曹颖甫 《经方实录》)

医案2：患者为38岁女性，六年前生产后便出现下述病症，多方治疗不见好转。

其病情表现为，感觉到身体内部麻木，不能早起床。如果勉强起来干活的话，这一天里身体疲惫，气力好像被抽去一样，什么事情也做不了。并且手足烦热，甚至到难以忍受的程度。如果睡到九点左右，慢慢地起床，身体不适会少一些。 肤色黑营养一般，食欲正常，大小便无异常，月经规律。

腹诊，左侧髂骨处可触及状如直立的钢笔样抵抗物，以手指轻轻地搓压时，患者蜷曲起伸直着的下肢，大声呻吟，喊叫疼痛。这是少腹急结，为桃核承气汤的腹证。

于是诊断为血证，投予桃承气汤治疗。

服用后仅三周，身体状态有了很大的变化，能够早上五点起床准备早餐，劳动一天也无不适。手足烦热也完全消除了。

桃核承气汤的条文里有“其人如狂”的描述，该患者的症状也正是“如狂”的表现。并且又有桃核承气汤的腹证。这时方与证一致起来了。（日本 大塚敬久 《汉方诊疗三十年》 王宁元 孙文墅译）

我的理解：医案1：患者月经二月未行，又受到惊吓，引起了狂躁。是先有腹部病症，脉沉紧也是提示血液流向体内，腹内有血瘀滞和有害物质被进入血液，影响到神经系统，加上腹腔-脑神经轴的影响，形成狂躁症。用桃仁增加脑血流量，降低脑血管阻力，改善脑部血液供应，减轻烦躁难受。桂枝、炙甘草增加血液循环；桃仁、大黄活血，增加血液流动性，并促进瘀血排出；芒硝减少有害物质吸收，加快大便排出。诸药一起治愈该病证。医案2：患者精神不好，心里说不出的不舒服，也是一种神经系统的不适证，加之在触摸诊断时有明显的腹证，（腹诊，左侧髂骨处可触及状如直立的钢笔样抵抗物，以手指轻轻地搓压时，患者蜷曲起伸直着的下肢，大声呻吟，喊叫疼痛。）也形成了腹部病情，腹内有害物质被吸收，影响神经系统的现象。用桃核承气汤治疗取得了很好的效果。