内科疾病鉴别诊断学：发热（立克次体感染）

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内科疾病鉴别诊断学：发热（总论）

主任医师教授 Dobutamine 2023-04-25 10:05 浙江 4人听过

一、定义

正常人的体温在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡之中，维持人体的体温在相对恒定的范围之内。

口腔温度（舌下测温）：36.3~37.2℃

直肠内温度：比口腔温度高0.3~0.5℃

腋窝温度：比口腔温度低0.2~0.4℃

在生理状态下，不同的个体、同一个体不同的时间和不同的环境，其体温会有所不同：

1.不同个体：儿童由于代谢率高，体温可比成年人高；老年人代谢率低，体温比成年人低；个别人的基础体温可比正常范围略高或略低0.5℃左右。

2.同一个体不同的时间：正常情况下，人体体温在早晨较低，下午较高，但一般波动范围不超过1℃；妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低。3.不同的环境：运动、进餐、情绪激动和高温环境下工作时体温较高，低温环境下体温较低。

在病理状态下，由于各种不同原因致人体产热增多和/或散热减少，使体温升高超过正常范围时，称为发热。一般来说，口腔温度在37.3℃以上或直肠温度在37.6℃以上，可认为发热。

临床上按热度高低将发热分为：

1.低热（37.3~38℃）

2.中等度热（38.1~39℃）

3.高热（39.1~41℃）

4.超高热（41℃以上）

二、病因学分类

引起发热的病因很多，按有无病原体侵入人体，分为感染性发热和非感染性发热两大类。

（一）感染性发热

引起感染性发热的病原体有病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体及寄生虫等。

病原体及其代谢产物或炎性渗出物等外源性致热原，在体内作用于致热原细胞如中性粒细胞、单核巨噬细胞等，使其产生并释放白细胞介素-1、干扰素、肿瘤坏死因子及炎症蛋白-1等而引起发热。感染性疾病占发热病因的50%~60%。

（二）非感染性发热

由病原体以外的其他病因引起的发热称为非感染性发热。

非感染性发热常见于以下原因：

1.吸收热：由于组织坏死、组织蛋白分解和坏死组织吸收引起的发热称为吸收热。

（1）物理和机械性损伤：大面积烧伤、创伤、大手术后、骨折、内脏出血和热射病等。

（2）血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征（MDS）、多发性骨髓瘤、急性溶血、血型不合输血等。

（3）肿瘤性疾病：血液恶性肿瘤之外的各种恶性肿瘤。

（4）血栓栓塞性疾病：

①静脉血栓形成，如深静脉血栓、门静脉血栓。

②动脉血栓形成，如心肌梗死、肺动脉栓塞、肠系膜急慢性缺血。

③微循环血栓形成，如血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）等。

2.变态反应性发热：变态反应产生的抗原-抗体复合物成为外源性致热原，激活了致热原细胞，使其产生并释放白细胞介素-1、干扰素、肿瘤坏死因子及炎症蛋白-1等引起发热。如药物热、血清病以及各种结缔组织病（如风湿热、系统性红斑狼疮、多发性肌炎与皮肌炎、结节性多动脉炎等）。

3.中枢性发热：有些致热因素不通过内源性致热原而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。这类发热的特点是高热无汗。

（1）物理因素：如中暑等。

（2）化学因素：如重度催眠药中毒等。

（3）机械因素：如颅内出血或颅内肿瘤细胞浸润等。

（4）功能性因素：如自主神经功能紊乱和感染后低热等。

4.其他

如甲状腺功能亢进症、痛风、严重脱水、因致热原引起的输液或输血反应等。

三、发热疾病的检查

（一）问诊

发热的病因复杂，常造成诊断上的困难。认真细致的问诊常能为进一步检查提供重要提示。问诊的要点：

①起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

③多系统症状询问：如是否伴有皮疹、出血、黄疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛、肌肉及关节痛等。④患病以来一般情况：如精神状态、食欲、体重改变及睡眠。

⑤诊治经过（拟诊、药物、剂量、疗效）。

⑥传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料；手术史、流产或分娩史、用药史、职业特点等。

其中一些重要问题需要强调如下：

1.病史

详细询问病史往往会给发热的诊断与鉴别诊断提供重要线索，例如传染病的流行病学资料，如当地季节性的流行病情况（如流行性感冒、登革热、手足口病等）；疫区接触史（如有牧区逗留与牲畜接触史者可患布鲁菌病、有血吸虫病疫水接触史者可引起急性血吸虫病等）。发热前2~3周有皮肤外伤及疖肿史是诊断葡萄球菌败血症的重要线索。大量使用广谱抗生素可引起二重感染，长期使用糖皮质激素、免疫抑制药、肿瘤化学疗治（化疗）等引起机会感染。在用药过程中出现原因不明发热要注意药物热的可能。

2.发热的特点

（1）发热的临床过程和特点

1）体温上升期

①骤升型：体温在几小时内达39℃以上，常伴有寒战，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或输血反应等。

②缓升型：体温逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病、布鲁菌病等所致的发热.

2）高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间。不同疾病持续时间长短不等。如疟疾可持续数小时；大叶性肺炎、流行性感冒可持续数日；伤寒则可长达数周。

3）体温下降期：

①骤降型，指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎和输液反应等。

②渐降型，指体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

（2）热型：

1）稽留热：体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数日或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。稽留热常见于大叶性肺炎、恙虫病、流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒及伤寒的高热期。

2）弛张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，24小时内体温波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。弛张热常见于败血症、化脓性炎症、风湿热、重型肺结核等。

3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，然后迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1日至数日。如此高热期与无热期反复交替出现。间歇热可见于疟疾、急性肾盂肾炎、淋巴瘤等。

4）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数日后又逐渐下降至正常水平，持续数日后又逐渐升高，如此反复多次。波状热常见于布鲁菌病、登革热等。

5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数日后又骤然回复到正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替。回归热可见于鼠咬热、回归热、回归热型结节性非化脓性脂膜炎、淋巴瘤等。

6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。不规则热常见于结核病和风湿热。

一般说来，热程短、高热、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以结核和恶性肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，则有利于风湿性疾病的诊断。

3.发热的伴随症状

（1）寒战：常见于急性感染性疾病、输血或输液反应、急性溶血等。

（2）全身状况：渐进性消瘦衰竭见于结核、恶性肿瘤等；不少结缔组织病早期精神、食欲及体重可无明显变化。

（3）各系统症状：可提示疾病的部位。其中，皮疹见于许多急性发热性传染病和一些其他发热性疾病，是发热鉴别诊断的重要线索，注意有无皮疹，皮疹的特征、分布、病程中出现及消退时间等都有鉴别诊断价值；伴有肺部病征的发热是发热的常见病因，多为感染性疾病，有时不易鉴别，应予注意。

（二）体格检查

1.一般状况及全身皮肤及黏膜检查

注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。皮疹的检查及其鉴别诊断价值已如前述。皮肤和软组织的化脓性病灶常为发热病因，或败血症的来源。皮肤及巩膜出现黄疸提示肝、胆道疾病、溶血性疾病和中毒性肝损害。

2.淋巴结检查

注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛者，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移。局部或全身淋巴结肿大、质地韧实有弹性、无压痛者可能为淋巴瘤。全身淋巴结肿大尚可见于急性及慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。

3.头颈部检查

结膜充血多见于肾综合征出血热（流行性出血热）、斑疹伤寒、麻疹；扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿伴压痛为乳突炎、鼻窦压痛点有压痛提示鼻窦炎。检查颈部时，注意有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激，见于脑膜炎或脑膜脑炎。甲状腺弥漫性肿大、质软（血管杂音）提示为甲状腺功能亢进。

4.心脏检查

胸廓隆起常提示心脏肥大；

胸骨下段压痛提示白血病、恶性组织细胞病；

心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；

原有心瓣膜病病程中杂音性质改变，需考虑感染性心内膜炎

5.肺部检查

一侧肺局限性叩浊、触觉语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎；

下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染；

一侧肺下部叩浊、呼吸音及触觉语颤减低，提示胸腔积液。

6.腹部检查

右上腹压痛、墨菲征（Murphy sign）阳性伴皮肤及巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热；

中上腹明显压痛、胁腹部皮肤见灰紫斑（Greu-Turner征）或脐周皮肤青紫（Gullen征），甚至上腹部可触及肿块，见于坏死性胰腺炎；

转移性腹痛伴麦氏点压痛，多为阑尾炎；

右下腹或全腹疼痛伴压痛，有时在右下腹或脐周可扪及腹块，腹壁瘘管形成，可能为克罗恩病；

全腹压痛、反跳痛见于腹膜炎；

肝大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌；

肝、脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、败血症等。

季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。

7.四肢检查

杵状指（趾）伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎等。

多关节红肿和压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎。

化脓性关节炎、结核性关节炎、痛风的早期常侵犯单个关节。

发热伴肌肉疼痛见于许多急性传染病，一般无特征性诊断意义。如腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立与行走，常提示钩端螺旋体病。多发性肌肉显著疼痛可见于多发性肌炎或皮肌炎。

8.神经系统检查

发热伴意识障碍和/或脑膜刺激征见于中枢神经系统感染、中枢神经系统白血病或其他肿瘤。

应注意发热兼有中枢神经系统症状、体征者，不少起源于急性全身感染、内分泌代谢障碍、结缔组织病、中毒等全身性疾病，但这些疾病多有相应病史和临床表现，应注意与中枢神经系统疾病鉴别。

（三）实验室及辅助检查

血、尿、粪常规与X线胸片属发热的常规检查。血培养应列为未明原因发热的常规检查。其他检查根据临床提示，有针对性地选择应用。

1.血常规检查

白细胞计数及分类对发热的鉴别诊断有重要初筛价值。白细胞总数及中性粒细胞升高，多提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染；也见于某些病毒感染如肾综合征出血热；成人斯蒂尔病、风湿热亦有白细胞增多。极度白细胞增多见于白血病及类白血病反应。大多数病毒感染无白细胞增多，甚至减少；这一现象亦可见于某些细菌感染（如伤寒或副伤寒、结核病的某些类型）和某些原虫感染（如疟疾、黑热病）。白细胞减少伴中性粒细胞减少，常见于使用具有抑制白细胞不良反应的药物，因合并感染而发热。伴嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫病、变态反应性疾病等；伤寒时，嗜酸性粒细胞消失是一个有力的诊断支持点，有助于与其他急性传染病鉴别。绝对性淋巴细胞增多，见于传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞性白血病等；淋巴细胞减少，见于大多数病毒性感染，如严重急性呼吸综合征（SARS）和人感染高致病性禽流感肺炎等。全血细胞减少伴发热，见于恶性组织细胞病、重型再生障碍性贫血、白细胞减少的急性白血病、全身血行播散性结核病、癌肿骨髓转移、黑热病、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等。

2.尿常规检查

尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；

尿中出现红细胞，可见于尿道感染、败血症等。蛋白尿伴或不伴管型尿，见于钩端螺旋体病、肾综合征出血热、系统性红斑狼疮等；蛋白尿也见于轻链型多发性骨髓瘤。

3.粪常规检查

隐血试验阳性，粪红细胞、白细胞阳性均提示有胃肠道病变。

4.X线胸片

伴有肺部病征的发热是发热的常见病因，且肺结核目前在我国仍然常见，因此胸部X线检查应列为发热的常规检查。

5.血培养和骨髓培养

血培养应列为未明原因发热（尤其具感染性血象者）的常规检查，该检查对败血症、伤寒或副伤寒、布鲁菌病、感染性心内膜炎等疾病的病因学诊断具有决定性意义。骨髓培养可提高诊断的敏感性。对长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制药及化疗药物者，或严重疾病状态全身衰竭患者，要注意真菌或厌氧菌感染的可能，应加做血真菌和厌氧菌培养。

6.各种传染病的血清学免疫学检查和病原学检查

目前我国仍有多种传染病流行，这类疾病构成中国人急性发热的常见病因。再者，由于早期干预治疗，临床表现常不典型，因此血清学免疫学检查和病原学检查对这类疾病的及早确诊至关重要。可根据流行病学资料及临床表现的提示选择有关检查。

7.骨髓涂片检查

原因未明的长期发热（尤其伴进行性贫血者）是骨髓涂片检查的指征。该检查对各种血液病具有确诊的价值。

8.结缔组织病相关检查

原因未明的长期发热，疑有结缔组织病者可进行相关检查，包括红细胞沉降率（ESR，血沉）、C反应蛋白（CRP）、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体等常规项目，以及选择检查各种自身抗体，如抗核抗体（ANA）谱、类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗磷脂抗体等。

9.影像学检查

影像学检查对确定感染部位十分重要。除了上述X线胸片作为常规检查外，根据临床提示可选择B超、CT、MRI、PET-CT用于胸、腹及颅内病灶的诊断；X线小肠钡剂造影用于消化道病变诊断；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管成像（MRCP）用于胆道病变诊断。

10.内镜检查

包括呼吸内镜（支气管镜、胸腔镜和纵隔镜），消化内镜（胃镜、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等），泌尿内镜（如膀胱镜），耳、鼻、咽喉镜等，尤其是结合内镜下取活检往往能为诊断提供重要依据并常有确诊价值。

11.活体组织检查

淋巴结活检对原因未明的长期发热而兼有淋巴结肿大者往往能为诊断提供重要依据，阳性发现对淋巴结结核、淋巴瘤及癌的淋巴结转移有确诊价值。对某些诊断有困难的血液病，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等骨髓活检可提高检出率。对诊断确有困难而有肝大、脾大或腹膜后淋巴结或纵隔淋巴结肿大者，可考虑在B超或CT引导下行肝、脾、淋巴结穿刺或腹腔镜下取活检。

12.其他

疑感染性心内膜炎或心肌病者行超声心动图检查。疑中枢神经系统感染者行脑脊液检查。疑甲状腺功能亢进症（甲亢）者行甲状腺功能检查。PPD 皮试和γ-干扰素释放试验作为结核病的辅助检查。某些血清肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、CA125对消化系恶性肿瘤、前列腺特异抗原（PSA）对前列腺癌具有辅助诊断价值。炎症标志物如C反应蛋白、红细胞沉降率有助发现隐性的炎症性发热，降钙素原有助于区分感染性与非感染性炎症。生化、肝功能、血清酶学检查对内分泌疾病、肝炎、心肌梗死、心肌炎、肌炎的诊断有帮助。

摘录自内科疾病鉴别诊断学第7版，仅供学习交流使用

内科疾病鉴别诊断学：发热（病毒感染）

主任医师教授 Dobutamine 2023-04-26 13:40 浙江 听全文

内科疾病鉴别诊断学目录：

一、发热

1.总论：内科疾病鉴别诊断学：发热（总论）

2.发热性疾病

（1）感染性疾病

1）发热性传染病

1°：病毒感染

热程在2周以内的发热临床上一般称为急性发热。急性发热临床常见，病因以急性感染占首位，其中又以自限性的病毒性急性传染病最为常见。

热程超过3周的发热临床上一般称为慢性发热，非感染性发热疾病如风湿性疾病、血液病、恶性肿瘤等常是慢性发热鉴别诊断的重点，而一些我国常见的呈慢性病程的传染病如结核病、布鲁菌病等，以及隐蔽的局灶感染亦要注意。常见的内科发热性疾病见下表。

流行病学资料是传染病诊断的关键。必须了解当地传染病流行的规律。我国幅员辽阔，各地疫情差异很大，因此应了解全国疫区的分布。近年来，我国国际交往范围广而频繁，输入性传染病增加，因此对境外传染病趋势亦要了解。典型的急性传染病表现为潜伏期、前驱期、极期和恢复期的临床过程。许多急性传染病病程中伴皮疹发生，掌握出疹的时间与发热的关系和皮疹的特征，在鉴别诊断中有重要意义。也有许多急性传染病尤其是经呼吸道传播者，伴有明显呼吸道症状，认识伴有肺部病征的急性传染病及掌握其诊断要点，也是鉴别诊断的重要一环。确诊依赖血清免疫学检查或病原学检查。

发热性传染病中常见的病毒感染如下：

1.流行性感冒

流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性发热性呼吸道传染病。传播途径为人与人通过飞沫经呼吸道传播，人群对流感病毒普遍易感。流感病毒可分为甲、乙、丙3型。其中甲型流感病毒易引起世界性流行性感冒大流行，乙型流感病毒则引起局部暴发和小流行，丙型流感病毒仅以散发形式出现。

本病的潜伏期一般为1~7日，多数为2~4天。通常以突然畏寒、寒战、高热急骤起病，伴有全身酸痛、头痛、面潮红、结膜充血、虚弱无力等全身中毒表现，而呼吸道症状并不严重。血象白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加。热程3~5日，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状逐渐显著。在流行性感冒多见的冬、春季节，门诊上述症状的患者连续3日持续增加，并呈直线上升趋势，或发热患者2例以上的家庭连续增多，就应高度警惕本病的可能。在流行性感冒流行期，根据接触史和典型临床表现诊断不难。特殊实验室检查主要作为病原学诊断：①免疫荧光或免疫酶联染法检测抗原；②PCR测定流感病毒RNA；③取患者起病3日内的含漱液或咽拭子做鸡胚接种或组织细胞接种培养分离病毒；④血清学检查。

非典型与散发流行性感冒，易误诊为急性上呼吸道感染。但后者通常为非暴发流行、起病较缓、症状较轻，上呼吸道症状较明显，全身中毒症状不明显。此外，流行性感冒亦易与多种早期的急性传染病相混淆，因此，须注意动态观察，以免造成误诊。值得一提的是，近年来人感染高致病性禽流感病例屡有报道，该病病情严重、病死率高，早期症状与流行性感冒相似，但往往很快出现肺部症状，应予警惕。

2.人感染高致病性禽流感

具体见后文

3.流行性腮腺炎

由腮腺炎病毒引起，人-人通过飞沫经呼吸道传播。世界范围流行，好发于儿童和青少年，自我国疫苗普种之后发病率明显下降。潜伏期12~25日。可有1~2日非特异性前驱期症状，如低热、头痛、全身不适等；亦可以腮腺部位肿痛伴发热起病。腮腺肿胀具特征性，多一侧先肿，1~4日后累及对侧，腮腺肿大、边界不清、触痛、表面皮肤灼热感但不红。腮腺肿大1～3日达高峰，持续4～5日后逐渐消退，随之热退。血常规白细胞总数正常或稍升高，分类淋巴细胞比例增高。

腮腺炎病毒可累及神经系统和其他器官或腺体，可在腮腺肿大后发生，亦可不伴腮腺肿大而单独发病，后者往往导致鉴别诊断的困难。并发症包括睾丸-附睾炎、卵巢炎、无菌性脑膜炎、脑炎、耳聋、胰腺炎、心肌炎、肺炎等。

典型病例根据流行病学资料及腮腺肿大特点不难诊断。无腮腺肿大的不典型病例应依靠实验室检查结合流行病学资料做出诊断。实验室检查包括病原学检测（分子生物学检测腮腺炎病毒RNA、病毒分离）和血清学免疫检查（ELISA检测血清特异性IgM抗体）。

流行性腮腺炎与化脓性腮腺炎鉴别：后者腮腺肿大多为单侧，有明显红、肿、热、痛，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例升高。

流行性腮腺炎与其他病毒引起的腮腺炎鉴别：各自伴有其流行病学特点及不同临床表现，鉴别困难者则依靠病原学检查和血清免疫学检查。

4.麻疹

由麻疹病毒引起，人-人通过飞沫经呼吸道传播。世界各地均可见，呈地区性流行，常在同一家庭、学校与患者接触后得病。冬、春季为发病高峰。以儿童多见，我国自普种疫苗后发病率已显著减少，且发病年龄后移，5岁以上和青少年发病比例增加。

潜伏期为10~14天。前驱期主要症状为发热及上呼吸道卡他症状，同时有眼结膜充血、流泪、畏光表现，在发病第2~3日可于双侧近臼齿颊黏膜处出现细砂样灰白色小点，绕以红晕，称麻疹黏膜斑，为本病早期特征。出疹期在起病3~5日后，发热、上呼吸道症状和全身症状加重；皮疹先于耳后发际出现，然后发展到面部，自上而下躯干及四肢蔓延直至手掌足底，皮疹为2~3mm大小散在的斑丘疹，呈淡红色，然后密集呈鲜红色，持续约5日。恢复期在皮疹出齐后按出疹顺序隐退、脱屑、色素沉着，伴全身症状逐渐减轻、热退，整个病程10~14日。

根据上述皮疹的特征及临床表现，结合流行病学资料，血象白细胞计数正常或减少，典型病例不难诊断。麻疹黏膜斑的出现对出疹前早期诊断有帮助。80%~90%患者鼻咽、眼分泌物涂片染色镜检可见脱落的上皮多核巨细胞。病原学诊断包括鼻咽分泌物分离麻疹病毒和血清免疫学检查。

轻症麻疹可见于有一定免疫力者（如接种过疫苗而抗体水平下降者），全身症状轻、皮疹散在甚至可无皮疹。重型麻疹（出血性麻疹）多见于免疫力低下者，病情重、皮疹密集融合出血、并发症多、预后差。成人麻疹的临床症状较重。

麻疹主要与风疹、猩红热、药物皮疹鉴别。在病情不典型时，尚需与肠道病毒感染、斑疹伤寒等伴有相似皮疹的发热性疾病鉴别。

5.风疹

由风疹病毒感染引起，人-人通过飞沫经呼吸道传播。一年四季均可发病，常在集体单位中流行。主要发生于儿童，亦可见于青少年。潜伏期较长，为14~21天，前驱期短，临床症状较麻疹轻。发热1~2天后即有皮疹出现，分布于颜面部，迅速波及躯干、四肢，但四肢远端皮疹稀疏且少见于手掌、足底，皮疹为2~3mm斑丘疹，呈玫瑰色，可融合成片。出疹期伴有耳后、枕部甚至全身淋巴结肿大，无痛或轻压痛。皮疹3天左右消退，疹退后不脱屑、不留色素沉着。疹退伴热退。风疹早期白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并可出现异形淋巴细胞。

根据接触史、皮疹出现快消退快、伴耳后及枕部淋巴结肿大，典型病例诊断不难。风疹主要与麻疹、猩红热、药物皮疹鉴别。

6.水痘

由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起，人-人通过空气飞沫或接触疱疹疱浆经呼吸道传播。水痘冬、春季多发，多见于小儿，在托幼机构集体发病常见。潜伏期为10~21天。皮疹可于发病数小时内分批出现，同时出现发热、头痛、咽痛、四肢酸痛和胃肠道症状。皮疹先见于躯干，逐渐延及面部，最后达四肢，呈向心性分布。皮疹发展快为本病的特征之一，开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小时变为水疱，短者这一过程仅6~8小时。水痘初呈清澈水珠状，以后稍浑浊，壁薄易破，数日内开始皱缩、结痂，痂皮脱落后不留瘢痕。因皮疹分批出现，病程中可见各期皮疹同时存在，皮疹很痒。疱疹还可见于手、口、咽、外阴等处。水痘为自限性疾病，大多预后良好。不典型水痘有大疱性水痘、出血性水痘、新生儿水痘、成人水痘等。

根据水痘接触史和典型皮疹特征，典型病例诊断不难。必要时可选择实验室检查明确诊断：①补体结合试验；②PCR方法检测鼻咽部分泌物VZV-DNA；③病毒分离。

水痘需与手足口病、带状疱疹等有疱疹出现的急性传染病鉴别，各自皮疹不同特征可资鉴别。应注意水痘与天花的鉴别，但1980年世界卫生组织（WHO）已宣布全球天花灭绝。水痘合并脑炎需与罕见的急性脑病伴内脏脂肪变性（Reye综合征）鉴别：前者为VZV感染脑炎，一般发生于病程3~8天，表现与一般病毒性脑炎相仿；后者原因未明，仅见于儿童，一般发生于水痘恢复期，以肝、肾、脑明显脂肪变性伴重度脑水肿为特征，临床表现为呕吐、意识障碍、肝大和转氨酶水平升高，病死率高。

7.传染性单核细胞增多症

本病是急性原发性EB病毒（EBV）感染引起的一种急性或亚急性单核-巨噬细胞系统反应性增生的传染病。人一人主要通过唾液暴露传播。全球约95%成人曾感染EBV，且绝大多数在15岁前，但大多数为隐性感染，仅有部分人的原发性EBV感染引起传染性单核细胞增多症。本病分布广泛，多呈散发性，以15~30岁的年龄组为多。发病急缓不一。

发病期典型病例表现为三联征：①发热，多为中至高热，可呈弛张热、稽留热或不规则热；②咽峡炎，表现为明显咽痛，检查见咽、悬雍垂、扁桃体充血及肿大，并迅速出现斑状或膜状黄灰色苔膜，少数有溃疡和假膜形成；③浅表淋巴结肿大，全身淋巴结均可累及，而以颈淋巴结肿大最为常见，无明显压痛。此外，多有脾大，一般为轻中度肿大。约10%患者有肝大并有转氨酶升高，少数可出现黄疸。有时可出现皮疹，呈多形性斑疹、丘疹。病初起时白细胞计数正常，病后第10日左右白细胞总数升高，分类淋巴细胞明显增多，并出现异形淋巴细胞（>10%以上）。病程多为1~4周，多预后良好。

诊断：临床症状（发热、咽峡炎、淋巴结肿大）及典型血常规（淋巴细胞明显增多和出现异形淋巴细胞>10%以上）提示诊断。结合血清学检查确诊：嗜异凝集试验敏感性较高，但特异性较差；血清EBV衣壳抗原（VCA）IgM抗体阳性提示EBV新近感染；血EBV-DNA阳性可诊断存在活动性EBV感染。

鉴别诊断：传染性单核细胞增多症临床表现呈多样性，易误诊为急性咽炎、急性扁桃体炎、流行性感冒、病毒性肝炎、伤寒、急性白血病或恶性淋巴瘤，神经系统受累者可误诊为乙型脑炎。外周血出现异形淋巴细胞（>10%以上）是提示本病的重要线索：异形淋巴细胞虽亦可见于某些其他病毒性感染，但其数量一般<10%。下列疾病与本病表现相似，需要特别注意鉴别。①传染性淋巴细胞增多症：该病好发于幼儿，故儿童传染性单核细胞增多症需与该病鉴别，该病上呼吸道症状明显，而淋巴结肿大少见、无肝大及脾大，淋巴细胞虽增加明显但主要为成熟淋巴细胞，血EBV抗体及EBVDNA均阴性。②血液系统肿瘤：诊断存疑时，骨髓细胞学检查可鉴别。③巨细胞病毒感染：绝大多数成人巨细胞病毒（CMV）为隐性感染，少数发生原发性感染者，表现与本病相似，但临床上咽痛和颈部淋巴结肿大少见，嗜异凝集试验阴性及血清VCA-IgM抗体阴性及EBV-DNA阴性有助排除EBV感染，而血CMV-DNA阳性支持CMV感染。事实上，CMV感染最常发生在各种原因所致的免疫缺陷者，乃因潜伏体内CMV激活所致，病情进展快而严重，常累及肺部，诊断的关键是对该类人群提高警惕，及早做CMV 相关检查。

8.登革热

登革热是由登革病毒引起，人-人经蚊传播的急性传染病。登革热全球广泛流行，尤其在热带和亚热带，如东南亚国家，我国的广东、广西、云南、福建等地。常发生在5~11月份，7~9月份为高峰期。人群普遍易感，我国高发年龄段为20~50岁。潜伏期2~15天。典型病例为突发高热，体温可达39℃以上，第3~5日体温可降至正常，过1~2天后体温又再升高，称为双峰热。发热同时伴剧烈头痛、肌肉和骨关节剧烈酸痛、眼眶和眼球后痛等全身症状。面部及眼结膜显著充血、颈及上胸皮肤潮红，全身浅表淋巴结经度肿大和触痛。皮疹于发病后2~5天出现，初见于手掌、足底或躯干，然后蔓延至全身。皮疹呈麻疹样，少数呈猩红热样，或介于两者之间。皮疹于3~5天后消退，常与热退同步。整个病程5~7天。部分病例在病程后期在不同部位有不同程度出血，如皮肤瘀点、鼻出血、胃肠道出血、血尿、阴道出血等。血常规白细胞和血小板减少，部分病例血小板减少可相当明显。重症登革热患者在起病3~7天进入极期，因毛细血管通透性增加伴血小板减少而发生渗液和出血，出现胸腔积液和腹水、严重出血倾向、休克、神志障碍、多脏器功能损害，危重者可死亡。

诊断需结合流行病学、临床表现和实验室检查进行综合分析。在流行区或到过流行区、在流行季节发病；临床表现为突然高热，伴剧烈头痛、肌肉、骨关节痛，颜面、颈部皮肤潮红，全身浅表淋巴结肿大，发热2天后出现皮疹；血常规白细胞和血小板减少，应考虑本病。ELISA检测特异性IgM抗体阳性、血凝抑制试验有助诊断。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离和RT-PCR检测登革热病毒RNA。

本病早期应与流行性感冒、肾综合征出血热、钩端螺旋体病等鉴别，发疹期应与各种急性发疹性传染病鉴别。鉴别诊断中，流行病学资料至关重要。鉴别诊断有困难者，血清免疫学检查或病毒病原学检查是必要的。

9.肾综合征出血热

又称流行性出血热。是由汉坦病毒引起、经鼠传播的自然疫源性疾病。以发热、出血、肾损害为主要临床表现。鼠密度与人群发病率基本一致，我国发病率居世界首位，全国各地均有报道，一年四季均可发病，流行高峰家鼠型为5~6月份，野鼠型为10~12月份，混合型为双高峰。本病典型的临床表现可分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期及恢复期五期，但可交叉重叠。①发热期：以畏寒、寒战、高热开始，体温可高达39~40℃，多为弛张型。全身症状较重，主要表现为头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）和颜面、眼眶区、上胸部明显充血（“三红”）如酒醉貌。皮肤、黏膜出血为常见症状，通常出现于发病第2~5日，多见于上半身，尤其是腋部与上胸部，亦见于结膜、软腭，呈散在出血点、斑，有时密集的小出血点排列成链条状，具有诊断参考价值。此期已可出现肾区叩痛及尿常规异常。②低血压期：发热持续数日（一般3~7天），热退后症状反而加重并呈现低血压，有的甚至休克，常伴轻重不一的精神症状。③少尿期：病程5~7天起，出现少尿，甚至尿闭，部分患者可无少尿但已有氮质血症。此期精神症状及出血症状更重。④多尿期：少尿期持续数日后，尿量逐渐增加，但氮质血症反而上升，至后期尿量可增至3000ml/d或以上，此时全身症状开始减轻。⑤恢复期：一般在病程4周后开始恢复，尿量逐渐恢复正常，全身状况逐渐好转。

实验室检查：血常规白细胞总数增加，早期中性粒细胞比例增加，以后淋巴细胞比例增加、异形淋巴细胞增加、血小板减少。尿常规明显尿蛋白，见红细胞、白细胞及管型。血尿素氮和血肌酐水平升高。

诊断：①在流行地区和流行季节有鼠类直接或间接接触史；②发热、出血性皮疹和肾功能损伤的临床表现和病程的5期经过；③尿常规见尿蛋白、红白细胞及管型，血尿素氮和肌酐升高。血清免疫学汉坦病毒特异性IgM 抗体阳性或汉坦病毒核酸检测阳性可确诊。

本病早期应与流行性感冒、伤寒、钩端螺旋体病、登革热、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病及败血症相鉴别。有皮肤出血点者应与血小板减少性紫癜相区别。有尿常规改变或出现急性肾衰竭时，应与各种病因所致的肾脏疾病鉴别。此外，本病在发热、全身症状和皮肤出血性点/斑、蛋白尿等方面与新疆出血热相似，但后者在我国仅见于新疆，是由蜱传播的自然疫源性疾病。本病还要与近年在我国新发生的发热伴血小板减少综合征鉴别。

10.发热伴血小板减少综合征

我国2009年开始在湖北、河南等地发现并报道，其后通过进一步研究，于2010年在世界首先报道本病，定名为发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）。认定本病是由一种属布尼亚病毒科的新病毒引起，将该病毒命名为发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）。目前认为宿主主要为家畜，如牛、羊、猪、鸡等，蜱为传播媒介。其后本病在东亚、地中海国家及美国也有报道，但仍以中国最为常见。目前我国发现本病的已有15个省，主要集中在中部、东部地区及东北部分地区，以湖北、河南、山东、安徽发病最多，发病率有增加趋势，应予注意。本病多见于丘陵和山区的农村，流行于初夏至深秋而以5~6月为发病高峰，各年龄均有报道，但绝大多数发生于35岁以上人群。

临床表现为突然发热，多在38℃以上，或高热，伴明显食欲下降、乏力、恶心、呕吐、腹泻，可有头痛、肌痛等。同时伴有下列实验室检查异常：血常规白细胞减少而中性粒细胞及淋巴细胞比例正常、血小板减少、血清酶学指标异常，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，可有蛋白尿、氮质血症。此期经历约1周。其后1~2周内，大部分患者症状逐渐改善，伴上述实验室指标逐渐恢复，约2周后症状及实验室指标完全恢复正常。少部分患者在发病1周后症状持续并加重，伴血小板进一步减少和血清酶学指标进一步升高，并逐渐出现多脏器功能衰竭，包括出血倾向、呼吸衰竭、休克、弥散性血管内凝血（DIC）等。不同地区报道的病死率不同，5%~15%。

依据流行病学资料、发热等临床症状和血常规白细胞减少和血小板减少疑诊者，必须将血标本送疾病控制部门做病原学确诊。病原学诊断包括病毒核酸检测、血清特异性抗体检测和病毒分离。

因很多医师对本病缺乏认识，需要将本病与多种临床表现相似并伴有血小板减少的发热性疾病做认真鉴别，如肾综合征出血热、登革热、伤寒、败血症、血小板减少性紫癜等。

11.流行性乙型脑炎（乙脑）

乙脑是由乙脑病毒引起的急性中枢神经系统感染，为猪-蚊-人传播方式。亚洲广泛流行，我国自开展疫苗普种后现今发病率已很低。发病高峰为夏、秋季，多见于2~10岁儿童。典型病例表现为急性起病，起病头3天表现为发热，体温多在39℃或以上，伴头痛、呕吐、精神疲乏和嗜睡。极期发生在3~10 天，高热不退伴中枢神经症状和体征，症状有意识障碍、程度不等的昏迷、抽搐或惊厥，体征有脑膜刺激征、深浅反射改变、病理性锥体束征等。极期过后进入恢复期，热退，中枢神经症状和体征恢复。乙脑患者以轻型或普通型多见，不留后遗症。重型乙脑呈高热、昏迷、反复或持续惊厥，病程长，可留后遗症，严重者可死亡。

诊断：①流行病学资料，夏、秋季为好发季节，2~10 岁儿童多见。②临床表现，发热伴中枢神经系统症状和体征。③实验室检查，血常规示白细胞总数升高但淋巴细胞比例增加，脑脊液呈病毒性改变，即无色透明、白细胞计数轻度升高以单个核细胞为主、蛋白轻度升高、糖和氯化物正常。④免疫学检查确诊，血清和/或脑脊液特异性IgM抗体阳性，另血清补体结合试验、中和试验、血凝抑制试验等传统方法亦可应用。

本病需与其他引起中枢神经系统症状的发热性疾病鉴别。①化脓性脑膜炎：流行性脑脊髓膜炎曾在我国发生过多次大流行，自我国开展疫苗普种后至今发病率已极低，而其他细菌引起的化脓性脑膜炎反见增多。鉴别诊断中流行病学资料可资参考，脑脊液检查有确定的鉴别价值。化脓性脑膜炎脑脊液浑浊、白细胞计数增多非常显著且以多核细胞为主、蛋白明显升高、糖及氯化物降低、涂片及培养细菌阳性。②严重感染引起的中毒性脑病或假性脑膜炎：严重感染，如各种急性传染病重症患者（如中毒性菌痢）或败血症，尤其在儿童，可出现中枢神经系统症状和体征，但伴有原发病，中枢神经系统症状和体征往往与原发病病情加重和减轻同步，脑脊液检查除压力升高外其余正常，中枢神经系统症状和体征一般恢复较快。③结核性脑膜炎：近年我国结核病有明显上升趋势，且肺外结核并不少见，应注意鉴别。结核性脑膜炎患者往往有结核病接触史，并多伴肺或其他部位的结核病灶。结核性脑脊液与病毒性脑脊液不同点：前者无色或微浊呈毛玻璃样、静置后往往有薄膜形成，糖与氯化物一致性下降，脑脊液（特别是取薄膜）涂片抗酸染色有时可检出抗酸杆菌。④其他病原体引起的脑膜炎和/或脑炎：森林脑炎和淋巴细胞脉络丛脑膜炎属少见的传染性病毒性脑炎，急性传染病如流行性感冒、流行性腮腺炎、登革热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病（脑膜脑炎型）、疟疾（脑型疟疾）等，以及机会感染病原体如真菌、原虫感染，均可引起脑膜炎和/或脑炎。

12.脊髓灰质炎

由脊髓灰质炎病毒引起，患者或隐性感染者的鼻咽分泌物和粪便通过粪-口传播。夏、秋季节多见，4个月至5岁儿童好发。自WHO发起全球消灭脊髓灰质炎行动，至2014年，全球仅剩9个国家存在，其中巴基斯坦和阿富汗与我国接壤，故仍需警惕输入性传染。

临床表现为发热起病，伴头痛、咽痛、肌痛、烦躁和颈背肌强直，在发热数日后热度下降或双峰热第二峰热下降时，出现肢体（尤为下肢）的非对称性肌张力减退、患侧腱反射减退甚至消失，但无感觉障碍，如果有与疫区类似患者接触史，要考虑此病。脑脊液检查呈病毒性脑脊液特征。确诊必须有病原学证据：血清和脑脊液特异性IgM抗体阳性，咽分泌物、粪、血、脑脊液病毒分离到脊髓灰质炎病毒。本病需与各种病因引起的脑炎、脑膜炎鉴别，亦要与引起肌张力变化的疾病如感染性多发性神经根炎、重症肌无力、周期性麻痹等鉴别。

13.手足口病

由肠道病毒（以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型最为常见）引起，通过接触被患者或隐性感染者的鼻咽分泌物和粪便污染的食品、用具经口传播或通过飞沫经呼吸道传播。本病流行于亚太地区，近年我国各地均有流行。发病高峰在5~7月，好发于5岁以下儿童。潜伏期2~10天，平均3~5天。急性起病，发热、流涕、厌食、口痛。口腔黏膜出现小疱疹，继破溃为溃疡，分布于舌、颊、硬腭，可延及牙龈、咽、扁桃体。与此同时，皮肤出现斑丘疹，很快转为小水疱，小水疱直径3~7mm，疱壁厚而较硬、内液体较少、绕红晕，呈离心性分布，以手足为多，常在手背、指间，数个至数十个不等。数日内水疱自行吸收消退、不留痕。病程多不超过1周，预后好。个别病例呈重症，于手足口出疹期1~5天后出现神经系统症状和体征，继发生心肺功能衰竭，病死率高。

在流行地区、流行季节，出现典型临床症状和体征，尤其是口腔和手足部位典型皮疹特征和分布，诊断不难。确诊依靠病毒学检查。

本病需与水痘、疱疹性咽峡炎及其他肠道病毒感染性疾病鉴别。

14.急性病毒性肝炎

可引起急性病毒性肝炎的肝炎病毒目前公认的有甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒5种。甲型肝炎主要是粪-口途径传播，食入被甲型肝炎病毒污染的水源或食物常是暴发流行的方式，乙、丙、丁型肝炎主要经血液传播，戊型肝炎以往称非甲非乙型肝炎，主要是粪-口途径传播。急性病毒性肝炎或慢性肝炎急性发作的典型表现为乏力、食欲减退、肝区痛或不适，体征有肝大和触痛、肝区叩击痛，可有黄疸。肝功能检查异常（最常见为ALT增高），病原学检查包括特异性血清标志物和病毒核酸检测阳性。因为在发病前驱期可有畏寒、发热，有些病例有上呼吸道症状，类似感冒；有些病例腹泻症状明显，类似急性胃肠炎；少数患者出现关节痛，类似风湿热，应注意鉴别。详细询问乏力和食欲缺乏的典型症状，注意做肝功能检查可助鉴别，病毒性肝炎血清系列标志物的检测和病毒核酸检测可确诊。

15.艾滋病

获得性免疫缺陷综合征（aquired immunodeficiency syndrome，AIDS）即艾滋病，是当今世界性医疗和社会性问题，我国亦难幸免。目前艾滋病在我国虽然仍呈低流行态势，但因既往感染者陆续进入发病期，故发病人数及死亡人数较前增加。本病由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起，HIV存在于感染者血、精液、阴道分泌物、乳汁中，经性接触、血液及血制品和母婴传播。本病病程分急性期、无症状期和艾滋病期。

艾滋病期出现明显症状，主要表现：①HIV相关症状，表现为持续发热、腹泻、体重下降，可伴全身淋巴结肿大。②机会感染，各种病原体感染均可发生。③机会肿瘤，以淋巴瘤和卡波西肉瘤最常见。艾滋病急性期大多数患者无症状或症状轻微，不易在普通门诊发现，在症状期临床表现多样，易与多种疾病混淆。如能细心识别流行病学史，及时进行HIV筛查诊断不难，目前我国已将HIV筛查作为手术、侵入性检查等医疗操作前的常规检查。HIV病原学诊断主要是HIV抗体阳性并经补充试验证实。

内科疾病鉴别诊断学：发热（立克次体感染）

主任医师教授 Dobutamine 2023-04-27 15:02 浙江 1人听过

一、发热

1.总论：内科疾病鉴别诊断学：发热（总论）

2.发热性疾病

（1）感染性疾病

1）发热性传染病

1°：病毒感染： 内科疾病鉴别诊断学：发热（病毒感染）

2°：立克次体感染

立克次体感染

1.斑疹伤寒

分流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。前者由普氏立克次体感染引起，经人-体虱-人传播，多在冬、春季发病，该病在我国已基本得到控制。后者由莫氏立克次体感染引起，鼠蚤传播，属自然疫源性疾病，呈散发性（国内以河南、河北、山东和辽宁等地报道的病例较多），以夏、秋收割季节多发。两种斑疹伤寒临床表现相似，但流行性斑疹伤寒病情较重、病死率较高。地方性斑疹伤寒潜伏期为8~14天，常急骤起病，体温于第7日达高峰，呈稽留热或弛张热，伴头痛、肌肉痛、眼结膜及面部充血，偶见神志障碍、昏迷、脑膜刺激征。皮疹于病程第4~6日出现，为本病重要体征，见于大多数病例。皮疹初见于胸、腹，1天内迅速波及全身，而面部及手心、足底少见，皮疹初为粉红色斑疹，继转为暗红色斑丘疹，出血性皮疹少见。热程约14天，热渐退伴疹退。

地方性斑疹伤寒的诊断：依据流行病学资料及发热与皮疹特征疑似本病者，外斐试验有助诊断，但特异性差，间接免疫荧光试验检测特异性IgM抗体有诊断价值且有助于与流行性斑疹伤寒鉴别。

鉴别诊断：应与流行性斑疹伤寒鉴别，还要与恙虫病、登革热、肾综合征出血热、伤寒和副伤寒、钩端螺旋体病、回归热等鉴别。

2.恙虫病

由恙虫病东方体感染引起，属自然疫源疾病，啮齿类动物为主要传染源，恙螨为传播媒介。我国各地有散发流行，长江以南称为老疫区，以北为新疫区。本病可见于一年四季，但以6~9月为高峰。与草丛密切接触的人群，如农民、野外劳动者，亦包括曾到过草丛的游人均可患病。潜伏期5~20天。起病急，高热，体温可达39~40℃，伴寒战、头痛、肌痛、颜面潮红、结膜充血。严重者有谵妄、重听、神志改变。发热病程3周左右，甚至更长。焦痂和溃疡为本病的特殊体征，见于大多数患者。焦痂多见于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等处。螨虫叮咬处出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死，结痂呈褐色或黑色，绕以红晕，称为焦痂。痂皮脱落后成小溃疡，边缘略隆起，底部为淡红色肉芽肿。因焦痂与溃疡无痒痛，又在隐蔽部位，易被患者和医师忽略，故必须仔细体检。其附近的淋巴结肿大、疼痛，有助于本病的诊断。皮疹发生率各次各他流行报道的发生率不等，为小的斑疹或斑丘疹，暗红色，多见于胸背部和腹部，向四肢发展，面部很少，手掌、足底无疹，一般在发病后2~8天后出现，持续数日后隐退。血常规白细胞总数减少或正常，常有不同程度血小板减少，可有蛋白尿。

根据流行病学资料和发热病程、焦痂和溃疡的特征和部位、伴有焦痂附近淋巴结肿痛及一过性皮疹的临床表现进行综合分析，可做出临床诊断。对不明原因发热患者要注意询问草丛接触史及注意检查隐蔽处的焦痂，可避免延误诊断。外斐试验阳性有诊断参考价值。PCR检测恙虫病东方体特异基因片段诊断价值更高。

本病需与斑疹伤寒、登革热、肾综合征出血热、伤寒和副伤寒、钩端螺旋体病、回归热等鉴别。

3.Q热

由贝纳柯克斯体引起，属自然疫源性疾病，全国各地均有散发报道。家畜如牛、羊、马等为传染源，蜱是传染媒介，病原体通过蜱在家畜中传播，Q热病原体在蜱内可长期存在并经卵传代，因此家畜的分泌物和蜱粪均可通过呼吸道和接触传播。牧区、与家畜密切接触职业的人群易得病，多见于15岁以上。发病无明显季节性。大多数呈自限性发热，症状轻，无特异性，病程短。亦有少部分临床表现为慢性Q热，热程可长达数月以上，此型常并发Q热感染性心内膜炎，其特点为细菌培养阴性；Q热肺炎；Q热肝炎，肝活检见肉芽肿。

该病极易误诊和漏诊。轻症易与上呼吸道感染、流行性感冒、肺炎混淆。慢性Q热应与伤寒、结核病、布鲁菌病等长期发热疾病鉴别，Q热心内膜炎、Q热肺炎、Q热肝炎应分别与其他病因引起的心内膜炎、肺炎、肝炎鉴别。Q热外斐试验阴性，有助于与其他立克次体感染区别。确诊依赖血清免疫学、病原体特异性核酸检查和病原分离。

4.猫抓病

本病是汉赛巴通体经猫抓、咬后侵入人体而引起的传染病。主要临床表现为被猫抓咬后3~10天，局部皮肤出现斑丘疹，少数丘疹转为水疱或脓疱，继而破溃形成小溃疡，结痂可留下短暂色素沉着。抓伤部位引流区域淋巴结肿大。全身症较轻，半数患者有发热（>38.3℃）及出现胃肠道症状和结膜炎。结膜炎伴耳前淋巴结肿大为本病重要体征之一。

本病的焦痂与溃疡须与恙虫病鉴别，后者的临床症状重，焦痂和溃疡多在隐蔽部位，流行病学史有助于鉴别。淋巴结或皮损处的活检涂片（Warthin-Starry饱和银染色）发现汉赛巴通体有助诊断。

5.人粒细胞无形体病

人粒细胞无形体病是由嗜吞噬细胞无形体感染外周血中性粒细胞引起的一种急性传染病。传染源主要是鼠类，其他野生动物也可是传染源，为动物-蜱-人传播途径。常见于林区工作的职业人群或旅游者，夏季为发病高峰。

临床表现非特异性，包括发热、畏寒、头痛、肌痛等。多数为轻症病例，呈自限性，病程1个月内。少数重症患者（主要见于免疫底下者）表现为间质性肺炎和/或出血倾向，可死于呼吸衰竭或DIC。血常规示白细胞减少和血小板减少，尿常规示尿蛋白、红细胞、白细胞、管型。如血涂片中性粒细胞内见特征性桑葚样包涵体和/或间接免疫荧光抗体检测急性期和恢复期血清抗体阳性可做出临床诊断。如恢复期血清抗体效价较急性期升高4倍以上可以确诊，病原特异性核酸检查或细胞培养分离到病原体也是确诊依据。

内科疾病鉴别诊断学：发热（细菌感染）

Dobutamine 2023-04-30 00:28 浙江 听全文

一、发热

1.总论：内科疾病鉴别诊断学：发热（总论）

2.发热性疾病

（1）感染性疾病

1）发热性传染病

1°：病毒感染： 内科疾病鉴别诊断学：发热（病毒感染）

2°：立克次体感染：内科疾病鉴别诊断学：发热（立克次体感染）

3°：细菌感染

细菌感染

1.急性细菌性痢疾

是由志贺菌引起的常见急性肠道传染病。主要临床表现为发热、腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重。严重者可发生感染性休克或/和中毒性脑病（参见23.1）

2.伤寒和副伤寒

伤寒和副伤寒由沙门菌属细菌引起，前者为伤寒沙门菌（伤寒杆菌），后者为副伤寒甲、乙、丙沙门菌。传染源为患者或无症状带菌者的粪、尿，经污染的水源、食物或密切接触传播。全年可发生，而多见于夏、秋季。人群普遍易感，病后获持久性免疫。我国各地均有报道，但发病有缓慢下降趋势，副伤寒比伤寒少见。

（1）伤寒：发热是伤寒的早期症状，有时为唯一症状，因此是未明原因发热经常要考虑的疾病之一。凡高热持续1周以上原因未明者，需注意伤寒的可能。

传统观点认为具有诊断参考价值的临床表现：①热型早期呈梯形上升，极期呈稽留热型持续，后期呈弛张型缓解，病程多为3～4周。②伤寒毒血状态，表现为表情淡漠，无欲面容。③相对缓脉与重脉。④发病1周左右胸前、腹上区分批出现少数玫瑰疹（直径2~4mm淡红色斑丘疹、压之褪色），多在2~4天内消失。⑤脾轻度肿大。⑥血常规示白细胞总数减少，相对淋巴细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，有时骨髓检查可找到伤寒细胞。

近年来，我国伤寒的发病率已明显降低，其流行高峰亦已较为平坦，且由于起病早期多已接受过抗菌药物治疗，故临床表现多不典型。因此，依靠流行病学资料和典型临床表现做出伤寒的临床诊断往往有困难，关键是要注意伤寒的可能。确诊主要靠病原学和血清免疫学检查：①1周后肥达反应"O"抗体凝集效价≥1：80，H抗体凝集效价≥1：160，有诊断参考价值，病程中效价逐渐升高意义更大，但有假阴性和假阳性。②血、骨髓培养伤寒杆菌阳性是确诊的依据，尿、粪培养阳性可弥补培养的不足。

如有明确的流行病学特征，有助早期与其他急性发热性传染病鉴别。发热极期需与发热病程长的各种发热性疾病如结核病、布鲁菌病、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、恶性疟疾、败血症等鉴别（参见2.5）。伤寒出现并发症，如肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血性尿毒综合征等，要与类似疾病鉴别，可参考有关章节。

2）副伤寒：流行病学特点与伤寒相同，但发病率较伤寒低。副伤寒临床表现难与伤寒鉴别，但副伤寒潜伏期较短，急性起病较多，早期胃肠炎症状较明显，热型不如伤寒典型。副伤寒丙可出现败血症及迁徙病灶。与伤寒相同，确诊有赖病原学及血清免疫学检查，但要注意副伤寒丙的血清凝集效价较低，少数患者可始终阴性。

3.白喉

由白喉棒状杆菌引起，人-人由飞沫经呼吸道传播，好发于儿童。临床特征为咽、喉、鼻充血及肿胀伴灰白色假膜形成，发热及全身中毒症状。因疫苗普种，我国自2004年以来已无病例报道。

4.百日咳

是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病，人-人由飞沫经呼吸道传播，好发于儿童，1岁以下婴幼儿易患。因疫苗普种，在我国已基本控制，但仍有散发病例报道，不容忽视。根据流行病学接触史，临床表现为典型阵发性痉挛性咳嗽和吸气性吼声，血常规示淋巴细胞显著升高，诊断不难。鼻咽拭子细菌培养阳性可确诊。要与其他病原体引起的支气管炎、肺炎表现为痉挛性咳嗽的病例鉴别。

5.流行性脑脊髓膜炎

是由脑膜炎球菌感染引起的急性化脓性脑膜炎，人-人由飞沫经呼吸道传播，好发于儿童和青少年。自我国实施疫苗普种以来，至今发病率已降到极低，但未完全消灭。本病与其他细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现相似，均表现为高热、头痛、呕吐、神志改变以及脑膜刺激征阳性，血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高，脑脊液检查呈化脓性改变。流行病学接触史、皮肤及黏膜出血点/斑倾向流行性脑脊髓膜炎诊断，主要靠血和脑脊液细菌培养鉴别。本病还要与其他病原体引起的脑膜炎和/或脑炎以及严重感染引起的中毒性脑病或假性脑膜炎鉴别。

6.猩红热

由A组β溶血性链球菌感染引起，多为人-人呼吸道传播。一年四季可发病，冬、春季为发病高峰期。人群普遍易感，但好发于学龄期儿童和青少年，随着我国经济和医疗卫生条件改善，我国发病率已明显下降，但有报道近年又有上升趋势。潜伏期2~5天，起病急骤，有寒战、高热、明显咽痛、头痛、全身酸痛等全身中毒症状。检查见咽红肿、扁桃体上点状或片状分泌物，软腭充血水肿，有小米粒大的红色斑疹或出血点称黏膜内疹，一般先于皮疹出现，有早期诊断提示价值。发疹在起病第1~2日出现，从耳后、颈底及上胸部开始，1天内即蔓延及胸、背、上肢，最后至下肢，表现为在弥漫充血基础上的密集而均匀的针尖大小的点状猩红色斑疹，常融合成片，压之褪色，偶呈“鸡皮样”丘疹，重者可有出血疹。面部仅有发红而无皮疹，口鼻周围反现苍白，即所谓猩红热面容。病初起时，舌披白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，2~3天后白苔脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍突起，称“杨梅舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，2~4天完全消失，重症者可持续7天或更久。出疹时体温更高，皮疹遍布全身时，体温逐渐下降。皮疹消退后1周开始脱皮，不留色素沉着。血象白细胞总数和中性粒细胞比例增高，出疹后可有嗜酸性粒细胞增多。恢复期少数病例可并发由链球菌所致的免疫反应性疾病，如风湿热、急性肾小球肾炎等。

猩红热诊断可根据典型临床症状（急骤寒战、发热、咽炎、皮疹特征），结合流行病学资料和血常规白细胞增高做出临床诊断。咽拭培养A组溶血性链球菌阳性有诊断参考价值，但缺乏特异性。猩红热须与风疹、麻疹、药疹鉴别。金黄色葡萄球菌感染亦可呈腥红热样皮疹，细菌培养可资鉴别。

7.结核病

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性感染性疾病。本病是全球性常见传染病，我国发病率高，在全球属高发国家，应予高度重视。结核病以肺结核最为常见，肺外结核包括消化系统结核（食管、胃、肠、腹膜和肠系膜淋巴结、肝、脾、胰等，其中以结核性腹膜炎和肠结核最常见）、泌尿系统结核、结核性脑膜炎、淋巴结结核、皮肤结核、骨结核、结核性关节炎、结核性心包炎、生殖器结核等，肺外结核多与活动性肺结核共存，亦可单独存在。

本病临床一般表现为慢性起病，长期低热、多呈午后潮热，伴全身结核毒血症状如疲乏、盗汗等，是不明原因发热的重点鉴别诊断疾病。当病灶急剧进展扩散时，本病可出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可伴畏寒而少有寒战。常见于血行播散型肺结核，多在免疫功能低下时发生，此时易与伤寒、败血症或血液病混淆，要注意鉴别。

本病诊断依据：X线胸片是肺结核的常规检查，但易漏诊微小结核病灶，特别是粟粒性结核，对疑似病例胸部CT至关重要。PPD皮试阳性提示有过结核感染，但不能区分是潜伏感染还是活动性感染，且常有假阳性和假阴性，如PPD皮试强阳性对诊断有支持作用。γ-干扰素释放试验意义与PPD皮试相仿，但敏感性高，结果阴性排除价值高。痰、腹水或脑脊液沉渣、活检组织抗酸染色找到抗酸杆菌有重要诊断价值。活检见干酪坏死性肉芽肿，如能排除其他原因引起者有确诊价值。结核杆菌特异性核酸检测或培养必要时也可用于诊断。

8.布鲁菌病

布鲁菌病又称波状热，是由布鲁菌感染引起的急性或慢性传染病。属自然疫源性疾病，羊、牛、猪等为主要传染源，人主要通过伤口接触动物或食用污染的奶或肉而传播。本病在世界各地流行，我国主要疫区在内蒙古、新疆及其邻近省份，但近年南方多省亦有报道，可能与检疫疏漏有关。本病多呈散发或多发流行，春末、夏初高发，疫区农牧民及从事皮革、肉类加工工人多见。潜伏期1周至数月乃至1年不等，一般在2~4 周。

急性期：多缓慢起病，少数急性起病。发热以弛张热多见，波状热虽仅见于约1/4患者，但具特征性。多汗为突出症状，呈热降时大汗淋漓。大多数伴关节炎，单发或多发大关节，表现为炎节剧痛难忍，可有红肿，发生脊柱炎者不在少数。睾丸炎亦是本病特征，见于约1/3男性，多为单侧。其他症状有头痛、肌痛、神经痛、肝大、脾大、淋巴结肿大等。自然病程长，未经治疗者6个月至数年。

慢性期：病程超过1年为慢性期。可由急性期发展而来，表现为症状反复复发。亦可由慢性感染引起，表现为长期低热或体温正常，以夜汗、头痛、肌痛、关节痛、疲乏为主要表现。部分患者失眠、焦虑、抑郁等神经功能症状突出。部分患者可发生全身单个或多个器官损害，如关节炎、睾丸炎、外周神经炎、脑脊膜脑炎、心肌炎等。血常规示白细胞总数正常而淋巴细胞比例增高，红细胞沉降率急性期明显增高与炎症活动度相关。

根据流行病学资料和临床表现缓慢或急性发热伴多汗、头痛、关节痛等，如有波状热、睾丸炎等特征性表现可做出临床拟诊。流行病学资料很重要，注意追问3个月内疫区接触史。血清免疫学检查（如凝集试验）有重要诊断价值。血、骨髓、穿刺液布鲁菌培养有确诊价值，但培养条件要求高、耗时长。

本病是不明原因发热，要注意鉴别诊断的疾病。有关节炎、脑膜脑炎、心肌炎、睾丸炎等组织器官损害时要与类似疾病鉴别。

9.兔热病

由土拉弗朗西斯菌感染引起，属自然疫源性疾病。传染源主要是野兔，人通过被带菌的昆虫叮咬或破损皮肤与病兔或被污染的环境接触感染，故主要见于疫区猎人、农牧民及有疫区野外接触史者。自然疫源地限于北半球，我国青海、西藏、内蒙古、黑龙江等地有报道。临床表现为突起高热伴毒血症状，病程持续1~3 周，亦可迁延数月。最常见的临床类型是溃疡腺型或腺型，表现为被昆虫叮咬处或皮肤破损处初起丘疹，继化脓、坏死，后成溃疡，周围隆起呈硬结而不红、有痛，腋下及腹股沟淋巴结肿痛（腺型只有淋巴结肿痛而无皮损）。其他临床类型还有肺型（参见2.3）、胃肠型、中毒型、眼腺型、咽腺型等。

诊断依据流行病学资料和发热、皮肤溃疡及淋巴结肿大的临床表现。血清免疫学（如凝集反应）有重要诊断价值。脓液、淋巴结穿刺液或血液土拉弗朗西斯菌培养或细菌特异性核酸检查有确诊价值。溃疡腺型兔热病需与鼠疫、炭疽、鼻疽、类鼻疽、鼠咬热等有皮损伴淋巴结肿大的发热性传染病鉴别；肺炎型兔热病要与各种病因肺炎鉴别；中毒型兔热病要与引起长期发热的感染性疾病、血液病、风湿性疾病等鉴别。

10.鼠疫

鼠疫是由鼠疫杆菌感染引起的烈性传染病。传染源为鼠类和其他啮齿类动物，鼠疫患者亦为传染源。人鼠疫流行前常先有鼠间鼠疫流行，鼠蚤作为传播媒介以鼠-蚤-人方式传播致人发生腺型鼠疫，腺型鼠疫患者发展为肺鼠疫后又通过飞沫人-人传播，造成人鼠疫大流行。鼠疫疫区分布于全球，曾多次发生世界性人鼠疫大流行，导致大量死亡。我国疫区分布普遍，不断有动物鼠疫流行，近年人鼠疫病例有增加趋势。我国将鼠疫列为法定上报的甲类传染病。

潜伏期2~3天。突发寒战、高热，体温至39~41℃，稽留热型，剧烈头痛及毒血症症状。常见各型鼠疫临床特点和病程。①腺鼠疫：此型最常见，淋巴结肿大（腹股沟开始至腋下、颈部）伴红、肿、痛，继化脓溃破，起病即发生，2~4天达高峰，可继发肺炎或败血症，未治者多于起病3~5天内死亡，如能度过1周者有恢复机会。②肺鼠疫：毒血症严重，起病24~36小时后出现肺部病征，未治者2~3天内死亡（参见2.3）。③败血症型鼠疫：可原发或继发，严重毒血症，伴中枢神经系统症状和出血，如不及时处理于数小时至3天内死亡。本病以往病死率高达70%，抗菌药物应用以来降至5%左右。

根据流行病学资料和典型临床表现诊断不难，确诊依靠细菌学检查。

11.炭疽

是炭疽杆菌感染引起的急性传染病，属自然疫源性疾病。传染源主要是患病的牛、羊、马等食草动物，炭疽患者的分泌物及排泄物亦有传染性，属人畜共患疾病。传播途径主要是皮肤接触患畜及其皮毛感染，进食染菌未煮熟肉类或吸入炭疽菌芽孢可致肠炭疽或肺炭疽。人群普遍易感，与畜类密切接触的农牧民、屠宰场工人、兽医和皮革加工的工人易发病。本病在我国内蒙古、西北和西南地区有地方性流行。

临床上以皮肤炭疽最常见，分炭疽痈和恶性水肿两型，前者多见，主要为皮肤病变，为非发热性疾病；后者病情严重，发热和全身毒血症状明显，可死亡。少数表现为肺炭疽、肠炭疽有发热及相应脏器临床表现，败血症型炭疽多继发于恶性水肿型炭疽或肺炭疽和肠炭疽。

12.鼻疽

由马鼻疽伯克菌感染引起，属自然疫源性疾病。马科动物是主要传染源，主要通过皮肤及黏膜接触病畜分泌物和排泄物传播。本病少见，中东、南美、南亚偶有发生，我国偶有报道。细菌从皮肤破损处进入，形成一个小结节，随病程进展，感染部位呈蜂窝织炎，并沿引流区域淋巴管形成串状脓肿，进而破溃形成瘘管。当细菌从黏膜进入体内时，可引起眼、鼻和口腔感染继而出现溃疡和肉芽肿性病变。起病即出现寒战、高热等全身症状。严重病例首先出现全身丘疹，随后发展为全身脓疱，侵入血液而形成败血症，病死率高。轻中症患者转慢性感染。本病少见且临床表现多样，不易诊断。如注意接触病畜史，结合血清免疫学、分泌物涂片亚甲蓝染色镜检和细菌培养等方法有助于诊断。

本病须与炭疽、类鼻疽、孢子丝菌病、链球菌蜂窝织炎和败血症鉴别。

13.类鼻疽

是类鼻疽伯克菌感染引起的人畜共患疾病，病菌是广泛存在于泥土、积水处的自然腐生菌，可视为机会致病菌，发病一般多见于免疫功能低下者。本病见于热带或亚热带，如东南亚及澳大利亚北部，我国广东、广西、海南、福建有报道。临床表现与鼻疽相似，感染的皮肤破损处结节形成，引流区域淋巴结肿大和淋巴管炎，伴发热等全身症状。急性肺部感染是类鼻疽最常见的类型。

14.鼠咬热

鼠咬热是被带菌鼠类咬伤或抓伤后，由小螺旋菌或念珠状链杆菌感染引起。国内报道的病例仅见小螺旋菌感染，本病少见。鼠咬伤口可愈合，潜伏期1～4周后急骤起病，寒战、高热，发热呈回归型，伴全身中毒症状。鼠咬部位已愈合伤口处发生热、肿、痛，呈紫黑色，继形成水疱，继而坏死、溃疡，上覆以黑痂，并有局部淋巴结炎，常伴全身皮疹。发热及全身症状可呈反复发作，未治者病程数周至1年以上。血液、伤口渗液、淋巴结穿刺物做暗视野荧光检查可发现活动迅速的小螺旋体。鼠抓咬史、皮损特点及回归热型，结合病原学检查可诊断。本病要与类鼻疽、疟疾、回归热、斑疹伤寒及败血症等相鉴别。

15.猪链球菌病

是由多种不同群的致病性猪链球菌感染引起的一种人畜共患急性传染性疾病。猪感染链球菌流行并不少见，人感染猪链球菌而致病的情况虽然少见，但我国江苏、四川等地曾有散发流行报道，因本病病情凶险、病死率高，应予注意。传染源主要为猪链球菌感染的病猪和带菌猪，高危人群为猪饲养、屠宰、加工人员，感染途径主要通过接触病死猪时致病菌经破损皮肤和黏膜侵入人体，或吃了未完全煮熟的病猪肉而感染。目前尚未发现人与人之间的传播。

人感染猪链球菌潜伏期平均2~3天。临床上可分为4种类型：普通型、休克型、脑膜炎型和混合型。起病急，临床表现为发热伴全身毒血症状。休克型病例迅速进展为中毒性休克综合征。脑膜炎型表现为头痛、呕吐、昏迷，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。还有少数病例为混合型，即在中毒性休克综合征基础上出现化脓性脑膜炎表现。实验室检查外周血白细胞计数升高和中性粒细胞比例升高。诊断上结合流行病学资料和临床表现，确诊有赖于血、脑脊液细菌培养。本病少见、病情复杂而凶险、特征性表现少，需与各种急性感染性疾病鉴别，关键是注意此病，及早做细菌培养确诊。

内科疾病鉴别诊断学：发热（螺旋体感染）

主任医师教授 Dobutamine 2023-05-01 00:00 浙江 听全文

一、发热

1.总论：内科疾病鉴别诊断学：发热（总论）

2.发热性疾病

（1）感染性疾病

1）发热性传染病

1°：病毒感染： 内科疾病鉴别诊断学：发热（病毒感染）

2°：立克次体感染：内科疾病鉴别诊断学：发热（立克次体感染）

3°：细菌感染：内科疾病鉴别诊断学：发热（细菌感染）

4°：螺旋体感染：

螺旋体感染

1.钩端螺旋体病

鼠和猪是本病的主要传染源，其带有致病性钩端螺旋体（钩体）的尿可以污染各种水源，人与污染的水源接触，钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而造成感染。全国各地均有本病报道，但以南方各省多见，近年发病率有明显下降趋势。

本病具有如下流行病学特点：①疫水接触史，患者在起病3~20天内到过鼠类出没或猪尿污染的污水沟、稻田，皮肤曾与污水接触。对散发病例，因很多场所被污染，有时无明确接触史而常被漏诊。②主要流行于夏、秋收割季节，亦可在洪水过后造成流行。③患者多为青壮年农民、饲养员，外地进入疫区者亦易患病。

本病临床表现复杂，轻重不一，轻者似感冒，仅表现为轻度发热。典型的临床特点为：早期有高热，全身乏力，眼结膜充血，腓肠肌压痛及全身浅表淋巴结肿大等类似败血症的表现。中期（早期症状出现后3~14天）为肝、肾、肺等多器官损害表现，根据此期不同器官损害的临床表现，本病可分为多种临床类型，各型临床特点及与相似疾病的鉴别诊断要点如下。①流行性感冒伤寒型：以全身症状为特征，起病急骤，畏寒发热，头痛、全身肌痛，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等，而无其他系统的病征。早期易误诊为流行性感冒、上呼吸道感染，但本病患者往往同时或随之出现不同程度的肝、肾功能损害，半数有皮肤及黏膜出血，不支持流行性感冒和上呼吸道感染。仔细调查流行病史有助于鉴别诊断。极期要与伤寒、肾综合征出血热、败血症等鉴别。②肺出血型：表现因病情严重程度不同而异，咳嗽和不同程度咯血，可发生呼吸循环衰竭。应与肺炎、肺结核、支气管扩张、肺肿瘤等鉴别。③黄疸出血型：表现为黄疸和出血（皮肤及黏膜出血点/斑，可有程度不等的鼻出血、咯血、呕血、黑便、尿血、阴道流血等），血总胆红素和转氨酶升高，多伴不同程度肾损害（尿蛋白、红细胞、白细胞和管型，可出现少尿、无尿）。本型易误诊为黄疸型肝炎，但后者以食欲缺乏为主，无眼结膜充血和腓肠肌压痛，ALT、AST升高更明显，而CK不高，病毒性肝炎系列标志物和流行病学史可资鉴别。④肾衰竭型：本型以肾损害为突出表现而无黄疸。本型与肾综合征出血热临床表现有相似之处，但后者通常有酒醉貌，无腓肠肌压痛，呈5期病程，血清学汉坦病毒特异性IgM抗体阳性或汉坦病毒核酸检测阳性可资鉴别。⑤脑膜脑炎型：呈脑膜脑炎症状和体征，脑脊液检查呈无菌性脑脊液特征。本型要与其他各种病因引起的脑膜脑炎鉴别，其他病因的脑膜脑炎无腓肠肌压痛，少伴肝肾功能异常。

钩端螺旋体病的病原学诊断：应用暗视野显微镜可直接检查患者血、尿及脑脊液等标本中的钩端螺旋体。动物接种技术可提高阳性率。显微镜下凝集溶解试验常用，自病程第1周末开始升高，在第3、4周达高峰，间隔两周双份血清，效价增高4倍以上有诊断价值。近年有开展病原特异性核酸检查。

本病病情复杂，诊断常有困难。重视疫区污水接触史流行病学资料，注意早期腓肠肌痛的特点并综合肝肾检查异常和出血倾向，仔细对各型相似疾病进行鉴别排除，通过血清免疫学及病原学检查确诊。

2.回归热

回归热是由回归热螺旋体引起的急性虫媒传染病，按传播途径分为虱传和蜱传回归热，前者患者是唯一传染源，人-体虱-人传播，以往曾在我国流行，现已无报道；后者传染源为啮齿类和兔类动物，蜱是传播媒介，为动物-蜱-人传播，属自然疫源性疾病，我国新疆偶见个案报道。蜱传回归热呈典型回归热特点，即体温急骤上升至39℃或以上，持续数日后又骤然回复到正常水平，无热间歇持续数日后又复发作，发热期与间歇期交替反复出现。并有全身肌肉酸痛、肝大、脾大。本病可多次复发，自然病程长。发热期取血或骨髓做涂片或血涂厚片镜检回归热螺旋体可诊断。本病需与波状热、疟疾、莱姆病、斑疹伤寒等鉴别。

3.莱姆病

由伯氏疏螺旋体引起，传染源主要是野生和驯养的哺乳动物。蜱是传染媒介，传播途径为动物-蜱-人。本病常见于林区工作的职业人群或旅游者，夏季为发病高峰。世界各地均有发病，我国大部分省份均有散发病侧。一般将本病分为皮损期、器官器质性病变期和慢性期3期。①皮损期：开始表现为慢性移行性红斑与流感样或脑膜炎症状。症状开始时，在大腿、腹股沟、腋窝等好发部位出现1个红色斑疹或丘疹，然后逐渐扩大，形成一片大的圆形皮损，外缘有鲜红边界，皮损早期中央有时呈致密红斑、硬变、疱疹、坏死，皮损逐步扩大至数厘米至数十厘米，一般经2~3周皮损自行消退。此期伴有发热、流感样或脑膜炎症状，一般在7~10天后消退，亦有反复发作者。②器官器质性病变期：发生在数周至数月后，出现神经系统、关节、心脏等组织器官的器质性病变。神经系统病变表现为脑脊髓膜炎、脑炎、脑神经炎、外周神经炎等；关节病变表现为1个或数个关节肿痛；少部分患者有心脏受累，以房室传导受累多见、可见房颤和心包炎，常为一过性多预后良好. ③慢性期：上述症状可持续数月至数年，反复发作或持续存在便进入慢性期。

本病的诊断主要依据流行病学资料与临床表现，慢性移行红斑具有重要诊断价值。神经系统、关节损害等要与相关疾病鉴别。血清学免疫学常用特异性抗体检测，有重要诊断价值。血液、脑脊液、皮肤活检标本培养阳性则可确诊，但耗时而阳性率低。近年有开展伯氏疏螺旋体特异性核酸检查。

内科疾病鉴别诊断学：发热（寄生虫感染）

主任医师教授 Dobutamine 2023-05-02 13:52 浙江 听全文

一、发热

1.总论：内科疾病鉴别诊断学：发热（总论）

2.发热性疾病

（1）感染性疾病

1）发热性传染病

1°：病毒感染： 内科疾病鉴别诊断学：发热（病毒感染）

2°：立克次体感染：内科疾病鉴别诊断学：发热（立克次体感染）

3°：细菌感染：内科疾病鉴别诊断学：发热（细菌感染）

4°：螺旋体感染：内科疾病鉴别诊断学：发热（螺旋体感染）

5°：寄生虫感染

寄生虫感染

1.疟疾

是由疟原虫引起的传染病。携带疟原虫的无症状携带者和患者是传染源，蚊是传播媒介，蚊叮咬人传播。本病呈全球分布，尤以非洲和东南亚多见，我国以往曾高发，但消灭疟疾成果显著，目前绝大部分患者为输入病例，本地病例以云南为主。

间日疟和三日疟具有间歇性、规律性、发作性寒战及高热和大汗，伴有贫血和肝大、脾大等典型的临床表现，诊断不难。而恶性疟疾的临床症状较复杂而多样化，发热前寒战较少，热型多不规则，热后较少出汗。伴头痛、肌痛、食欲缺乏等症状，常有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。高热患者如有剧烈头痛，并出现谵妄、抽搐和昏迷，脑膜刺激征明显时称为脑型疟疾，易误诊为各种其他感染性脑膜炎脑炎。部分恶性疟患者有相对缓脉，加之有脾大和白细胞减少，易与伤寒相混淆。在到过疟疾流行地区后，出现不明原因的发热，应警惕疟疾的可能。发现疟原虫是诊断疟疾的主要依据，一次血片检查阴性不能否定，应在发作过程中反复检验。在发热前的畏寒期采血做厚滴片检查，可提高阳性率。血片阴性时可做骨髓涂片检查，其阳性率较血片为高。氯喹或奎宁对疟疾治疗有特效，一般用药后1~2天体温下降，症状基本控制，对高度疑似病例可用常规剂量做诊断性治疗，但判断要慎重。

2.阿米巴病

是由溶组织内阿米巴引起的传染病。携带阿米巴包囊的无症状携带者、恢复期或慢性期患者为传染源，粪便污染经口传播，水源污染引起地方性流行，男性同性恋引起的局部流行近年报道增多。本病呈全球分布，我国亦呈广泛分布但有较明显地区性，多见于卫生条件落后的农村。

内阿米巴原虫寄生于人的大肠腔内呈无症状定植状态，侵袭肠壁发生阿米巴肠病，也可由肠经血液循环进入肝、肺、脑等肠外器官分别引起阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、阿米巴脑膜炎。阿米巴引起的肠外器官感染伴有明显发热。

3.急性血吸虫病

我国流行的血吸虫病由日本血吸虫引起，钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主，其排出尾蚴入水，人接触疫水时尾蚴经皮肤、黏膜入血而被感染。我国经过几十年努力，血吸虫病已得到有效控制，但近年老疫区病例又有回升，且有由老疫区蔓延而产生的新疫区血吸虫病有严格的地区性（钉螺存在地）是本病重要流行特点。血吸虫病分为急性期和慢性期，前者为发热性疾病。

急性血吸虫病多发于夏、秋季，多见于初次接触疫水感染者，但慢性血吸虫患者在再次大量感染后亦可表现为急性感染。平均潜伏期40天左右，其间可出现疫水接触处皮肤发痒，红色小丘疹1~2天消失。起病时多有发热，发热情况因感染轻重及个体反应不同而异。可高热持续不退，伴精神萎靡、意识淡漠、重听、腹胀，可有相对缓脉而误诊为伤寒，但白细胞总数增高及分类中嗜酸性粒细胞增多（一般占20%~40%）可与伤寒鉴别。急性血吸虫患者有肝大、伴不同程度触痛、转氨酶轻度升高，要与病毒性肝炎、肝脓肿等鉴别。血吸虫卵所造成的异位肺损害（参见2.3），有轻度咳嗽，X线胸片常示两肺中下野大小略不等的粟粒点状影，应与血行播散型肺结核鉴别。肠道症状（参见23.1）表现为腹泻、腹痛、黏液血便，应与痢疾鉴别。部分患者可出现腹膜刺激征，腹部饱满，有柔软感和压痛，要与结核性腹膜炎鉴别。

凡夏、秋季接触疫水，病初出现尾蚴皮炎，具有发热、肝大伴触痛、腹痛、腹泻，而血中嗜酸性粒细胞明显增高者，需考虑急性血吸虫病的诊断。但不典型和重症病例可不出现嗜酸性粒细胞增高或反减少，据此，亦不能否定急性血吸虫病的可能。下述检查有助于确立急性血吸虫病的诊断。

1）血清免疫学检查：①抗体检测，环卵沉淀试验（COPT）目前仍在疫区广泛应用。近年建立快速ELISA 法，简便、快速、敏感性和重复性好。但注意抗体检测法不能区别既往感染与现症患者。②抗原检测，可证实活动性感染。各种方法尚在进一步研究中。

2）粪便检查虫卵：目前采用尼龙袋新鲜粪便集卵孵化法，提高了阳性率，为主要的检查方法。但一次阴性不能轻易除外本病，宜反复多次进行。

3）直肠黏膜活组织检查：可提高检出虫卵的阳性率。

4.丝虫病

丝虫病是由丝虫寄生在人体淋巴组织、皮下组织和浆膜腔引起的寄生虫病。我国流行的是班氏丝虫和马来丝虫。本病早期主要为淋巴管炎和淋巴结炎，晚期主要为淋巴管阻塞引起的相关症状。

丝虫病曾呈世界范围广泛流行，严重危害人类健康。WHO决议到2020年要在全球消灭本病，我国2008年已宣布全国消灭丝虫病，但在原疫区仍留有晚期症状患者。

5.黑热病（内脏利什曼病）

利什曼病是由利什曼原虫引起的人畜共患疾病，根据原虫寄生部位不同分成3个类型，其中在我国流行的为内脏利什曼病，又称黑热病。黑热病由杜氏利什曼原虫引起，由犬等哺乳动物或患者通过白蛉传播。本病曾在我国广泛流行，通过综合治理措施，近年发病率已降到很低水平，绝大多数病例见于新疆、甘肃和四川，内蒙古、陕西、山西偶有报道。

临床上为缓慢发展病程，表现为长期不规则发热、寒战、肝大、脾大、进行性贫血、淋巴结肿大、慢性消耗，常见面部、腹部及四肢皮肤颜色变深。新近接触疫区而发病者起病可较急。本病如未经治疗病死率极高。血常规见三系减少而以贫血为重。确诊依靠骨髓、淋巴结或脾穿刺镜检发现病原体，结合抗体检查可提高诊断准确性。本病需与各种慢性发热性疾病及血液病鉴别。

6.旋毛虫病

是由旋毛线虫引起的寄生虫病。我国西南、中原及东北地区为主要流行区。猪为旋毛线虫感染的主要传染源。发病前1~2周有生食或半生食含旋毛虫幼虫包囊的猪肉史。初期表现为发热伴肠炎症状. 如腹痛、腹泻。起病约2周后，发热加重，多为弛张热型伴全身肌肉严重疼痛、压痛和局部水肿，可有皮肤斑丘疹或猩红热皮疹。血常规示白细胞总数和嗜酸性粒细胞增高，血清CK和LDH升高。确诊有赖于肌肉（三角肌或腓肠肌）活检找到幼虫或梭型包囊，血清免疫学检查近年国内已有不少研究。本病少见，常易误诊，应与各种发热性疾病、表现为明显肌痛的疾病鉴别。

7.弓形虫病

由刚地弓形虫感染引起。猫为主要传染源，还有其他哺乳动物如犬等，通过摄入被猫和犬粪污染的食物、水或经手接触猫和犬唾液经口传播。本病呈世界性分布，但绝大多数为隐性感染，据调查，欧美国家人群抗体阳性率可高达50%，我国在8%左右。但随着我国宠物饲养增多，感染也会增加。显性感染主要见于免疫力下降患者。轻症表现为淋巴结肿大和低热等非特异性症状。重者侵犯中枢神经系统、肺、视网膜等多个器官，病情复杂。本病诊断困难，病原学检查、抗体检测、头颅CT/MRI综合分析，必要时做治疗性诊断。