锤状指

司昊 晋城康宁骨科医院

锤状指（mallet finger）是由于末节指骨基底背侧至中央腱束止点间指伸肌腱断裂或撕脱部分指骨所致，若处理不当，可造成“鹅颈”畸形，影响手指外形及功能。锤状指属于手外科的常见病，以外伤致指伸肌腱Ⅰ区损伤或伴有止点撕脱骨折的较为多见。

损伤机制：

大多数锤状指畸形是由腱性损伤引起，而远节指骨关节面撕脱骨折仅占1/3。腱性锤状指主要由低能量损伤造成，可影响中指和无名指，而骨性锤状指主要由高能量损伤造成，可影响无名指和小指，两种损伤中拇指受累均较为罕见。损伤以30～40岁男性的优势手多见。远端指间关节在过屈或过伸时受到外力冲击，可导致末端伸肌腱撕裂或撕脱骨折，从而造成畸形。冲击试验结果表明，终腱损伤类型与外力速度有关，负荷快时，终腱强度小于骨质，损伤以终腱断裂为主；负荷慢时，损伤则以终腱止点骨撕脱为主。慢性损伤会破坏屈伸力量之间的微妙平衡，可造成近端指间关节过度伸展、远端指间关节伸展滞后的鹅颈指畸形。

如何诊断：

锤状指的诊断相对简单。患者主诉常为关节疼痛、畸形和主动伸指功能受限；病史常显示为损伤的典型机制，即远端指间关节强迫屈曲或过度伸展；体格检查可发现远端指间关节主动伸展滞后，但可以被动伸展。X线检查对于评估损伤程度和指导治疗尤为重要，有助于确定选择手术治疗或保守治疗。侧位X线片检查对于确定远端指间关节是否存在撕脱性骨折以及评估关节受累和半脱位程度至关重要。一项生物力学研究发现，骨折块累及面积小于关节面43%的锤状指通常不会发生远端指骨向掌侧半脱位；而骨折块累及面积超过关节面52%的锤状指将可能发生半脱位。Ramponi等指出，对于可疑锤状指应予单指X线检查，而不应予整个手部的X线检查，后者容易忽略对远端指间关节的完整性评估。对于有明确的低能量损伤和锤状指畸形病史的患者，则没有必要进行X线检查。近年来高频超声检查在急性闭合性锤状指损伤诊断中应用逐渐广泛。与X线检查相比，高频超声检查能更清楚地显示损伤的伸肌腱，甚至骨碎片。儿童和青少年的Seymour骨折是一种开放性移位的关节外的远端指骨骨骺旁骨折，伴有上覆甲床的撕裂，治疗通常是手术干预，其在急性损伤时的表现类似于锤状指，在诊断儿童和青少年锤状指时，应注意与其相鉴别。

分型：

锤状指分型对治疗方式的选择具有关键性的指导意义。根据损伤部位不同，锤状指可分为腱性锤状指和骨性锤状指；根据受伤时间长短不同，锤状指可分为急性锤状指（<4周）和慢性锤状指（>4周）。目前使用最广泛的是Doyle分型。(1)Ⅰ型为闭合性损伤，末端伸肌腱失去连续性，伴或不伴有远节指骨背侧基底部的小撕脱骨折。(2)Ⅱ型为关节或周围撕裂所致的开放性肌腱损伤。(3)Ⅲ型也是开放性损伤，但涉及深部软组织损伤以及皮肤和肌腱实质的丢失。(4)Ⅳ型为锤状骨折，其又可分为3种亚型。ⅣA型为儿童远节指骨骨骺损伤；ⅣB型为骨折块累及20%～50%关节面的成人远节指骨骨折；ⅣC型为骨折块累及50%以上关节面的成人远节指骨骨折。Wehbé等根据骨折块大小和有无远端指间关节半脱位提出自己的分类系统：(1)Ⅰ型为仅有骨折而无远端指间关节半脱位；(2)Ⅱ型为撕脱骨折合并半脱位；(3)Ⅲ型为骨骺损伤。该分类可根据关节面受累程度进一步分为A亚型（<30%）、B亚型（30%～60%）和C亚型（>60%）。Yang等根据骨折块累及关节面的程度、骨折块厚度（骨折块中部矢状面的厚度）和损伤时间是否超过2周将锤状指分为3型，并按照该分型制定合适的手术方案，取得了良好的临床效果。

治疗：

早期诊断和适当干预对于降低畸形程度和恢复正常功能至关重要。治疗的目标是恢复手指末端正常伸展功能的解剖结构，最大限度地减轻伸肌滞后，防止鹅颈指畸形发生。[2]最早Wehbé等认为，非手术治疗可以作为绝大多数锤状指的首选治疗方案。随着对锤状指研究不断深入，目前认为非手术治疗一般适用于急性DoyelⅠ型及骨折块＜1/3关节面的损伤，治疗方法通常为夹板外固定。夹板种类丰富，其中Stack夹板、泡沫铝质夹板、定制热塑性夹板等较为常用。在医师指导下正确佩戴夹板至关重要，过早移除夹板和屈曲远端指间关节会延迟愈合，因此有必要通过适当的健康教育确保患者良好的依从性。此外，在夹板固定过程中，对骨性锤状指进行影像学随访也十分必要，有助于预防继发性关节半脱位发生。目前关于锤状指的非手术治疗方案仍没有金标准，具体执行情况主要取决于患者的依从性及接诊医师的建议。

手足外一科病例分析：

患者，雷先生，男性，47岁，系山西省晋城市沁水县，主因：扭伤致左手小指疼痛、肿胀伴功能障碍3.5小时余，入院诊断:，积极完善术前相关检查，入手术室在臂丛神经阻滞麻醉下行切开探查修复术，术后给予抗感染等对症治疗。

术前：

术中：

陈行军

手足外一科主任

曾于北京大学第三人民医院、河南省洛阳正骨医院进修学习创伤骨科，无锡手外科医院进修显微手外科。具有扎实的专业理论和技能，擅长四肢骨折、手足外伤、神经血管损伤、皮肤、骨缺损的修复，断指（肢）再植、指尖再植、术后功能重建、人工关节置换术的手术治疗效果好，功能满意率高。曾在中国医师协会系列国家级医学期刊上发表“显微外科技术游离移植修复足踝部软组织缺损的价值评估”等多篇论文。