3个心电图实例，带您认识电轴左偏的心电图模式

济南的急救人老A

心电轴左偏是指心电图上平均的QRS心电向量在-90°到-30°之间，电轴向左偏。其或与左右心心肌的质量比例和左右心室内传导系统的功能是否正常相关。本文汇总了3种电轴左偏的心电图模式，以飨读者。

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左心室肥厚（LVH）

1.概述

•LVH是对继发于主动脉狭窄或高血压等疾病压力超负荷的反应。

•其会导致心电图左侧导联（I、aVL和V4-V6）的R波振幅增大，右侧导联（III、aVR、V1-V3）的S波深度增大。

•左心室壁厚增加，导致侧壁导联的去极化延长（增加R波达峰时间），延迟再次极化（ST段和T波异常）。

2.LVH的诊断标准

诊断LVH的标准很多，最常用的为Sokolov-Lyon标准，即V1导联深S波，V5-V6导联的R波幅度最高（>35mm）。电压标准和非电压标准结合时，才可诊断为LVH。

（1）电压标准

➤肢体导联

•I导联可见R波+III导线S波>25mm。

•aVL导联R波>11mm。

•aVF导联R波>20mm。

•aVR导联S波>14mm。

➤胸前导联

•V4、V5或V6导联R波＞26mm。

•V5或V6导联可见R波+V1导联S波>35mm。

•胸前导联最高R波+最高S波（>45mm）。

（2）非电压标准

•V5或V6导联的R波达峰时间延长>50ms。

•左侧导联ST段压低，T波倒置，亦称左心室应变模式。

（3）LVH的其他心电图改变

•左心房扩大。

•电轴左偏。

•右侧心前区导联（V1-V3）ST段抬高。

•U波显著（与QRS波振幅增加成比例）。

LVH的电压标准：V2导联S波+V5导联R波>35mm

左心室应变模式：侧壁导联ST段压低和T波倒置

3.LVH的原因

•高血压（最常见的原因）。

•主动脉瓣狭窄。

•主动脉瓣关闭不全。

•二尖瓣关闭不全。

•主动脉缩窄。

•肥厚型心肌病。

小贴士：

•仅存在电压标准不能诊断为LVH。

•心电图改变是检测LVH的不敏感手段：超声心电图显示严重LVH的患者，心电图仍可相对正常。

4.心电图示例

LVH患者的心电图

左心室电压显著升高：心前区巨R波及S波，与相邻导联重叠（SV2+RV6>> 35mm）.

•V5-V6导联，R波达峰时间>50ms，伴广泛的QRS波。

•I、aVL和V5-V6导联有左室应变模式伴ST段压低和T波倒置。

•V1-V3导联ST段抬高。

•V1-V3导联U波显著。

•电轴左偏。

严重LVH患者的心电图表现与左束支阻滞几乎相同（如本例患者），LVH的主要线索为左心室电压过高。

室性早搏

室性早搏（PVC）是心室内异位灶引起的过早搏动，又称室性异位。

1.异位搏动起源

•整个传导系统中的起搏细胞群可以自发去极化。

•去极化速率从上到下降低：在窦房结最快，在心室最慢。

•来自辅助起搏的异位冲动通常会被来自上方更快的冲动抑制。

•然而，异位病灶如果足够早的进行去极化——在下一次窦性冲动到来前——它可能“捕获”心室，产生早搏。

•按照来源，早搏可分为房性早搏（PAC）、PVC和交界性早搏（PJC）。

2.心电图特点

•形态异常的宽QRS波（≥120ms）。

•早搏，即发生时间较下一次搏动的预期时间早。

•ST段和T波改变不一致。

•通常随后发生一个代偿性暂停。

•可能或不可能逆行捕获心房。

➤不一致性恰当的不一致性描述了复极异常的一种模式（通常可见于左束支传导阻滞、起搏节律和室性心动过速），其中ST段和T波与QRS波主波的方向相反：

•在R波优势的导联ST段压低，T波倒置。

•在S波优势的导联ST段抬高，T波直立。

在完全失代偿间歇的情况下，下一个正常搏动在前一个RR间期的两倍间隔后到达。

逆行捕获描述了异位搏动通过房室结逆行，从而产生心房去极化的过程。在心电图上可见P波倒置（逆行P波），通常发生在QRS波之后。

如果常规心电图中，每分钟有＞5个PVC，或者在动态监护期间PVC每小时＞10-30个，则为频发性PVC。

3.分类

•单源性：单一的异位起搏点，每个PVC都相同。

•多源性：两个或多个异位起搏点，多种QRS波形态。

可通过QRS波的形态来识别每个PVC的形态。

•源自右心室的PVC具有左束支传导阻滞形态（V1导联S波显著）。

•源自左心室的PVC具有右束支传导阻滞形态（V1导联R波显著）。

通常，PVC会以重复的方式出现：

•二联律：每隔一个冲动为PVC。

•三联律：每三个冲动有一个PVC。

•四联律：每四个冲动有一个PVC。

•成对的PVC：两个PVC连续出现。

•非持续性室速（NSVT）。

4.临床意义

•PVC是一种正常的电生理现象，通常不需要进行进一步的检查或治疗。

•频繁PVC可能会导致心悸或心跳停搏感。

•对于潜在易感的患者（如缺血性心脏病、预激综合症），PVC或可引起折返性心律失常发作，如室速、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。

频繁的PVC多为良性，除外QTC间期延长，其可引起“RonT”现象，而易导致恶性心律失常的发生。

5.诱因

频繁性或症状性PVC可能是由以下因素导致：

•焦虑。

•拟交感神经药物。

•β受体激动剂。

•过量的咖啡因。

•低钾血症。

•低镁血症。

•地高辛中毒。

•心肌缺血。

6.心电图示例

多源性PVC

•窦性心律、有两种不同形态的PVC（箭头）。

•注意适当不一致的ST段抬高/T波。

•PVC周围的停顿相当于前一个RR间期的两倍（=完全代偿间隔）。

起搏心律

在植入起搏器的患者中，心电图的形式取决于起搏模式、起搏器导联的位置、起搏器阈值，以及本身的电活动。

1.起搏心电图的特点

➤起搏钉

•起搏钉持续时间短，通常2ms。

•所有导联均不同。

•幅度取决于导联位置和类型。

•双极导线较单极导线导致的起搏钉小得多。

•心外膜导线较心内膜导线导致的起搏钉小。

➤心房起搏

•起搏钉先于p波。

•p波的形态取决于导线位置，但看起来可能正常。

➤心室起搏

•起搏钉出现在QRS波前。

•将起搏器导线放置在右心室时出现的QRS波形态类似于LBBB。

•将起搏器导线放置在左心包时出现的QRS波形态类似于RBBB。

•ST段和T波与QRS波不一致，即QRS波主波末端部分位于ST段和T波基线的对侧。

➤双腔起搏

•视起搏区域而定。

•可能表现为心房起搏、心室起搏或两者兼有。

•起搏钉可能出现在P波或/和QRS波前。

小贴士：

出现心律失常可能并不总是起搏失败，也可能反应传导状况较好。

心房和心室起搏钉

适当不一致的室性起搏心律

2.心电图示例

双腔房室起搏

•每个QRS波前均可见心房和心室起搏钉。

•100%的心房不捕获：每个起搏钉后均有小的P波。

•100%的心室不捕获：每个起搏钉后均有一个QRS波。

•QRS波很宽，伴LBBB形态，提示右心室存在心室起搏电极。

资料来源于life in the fastlane.