干性心包穿刺：方法与技巧

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干性心包穿刺：方法与技巧

摘要

干性心包穿刺术是标测和消融心外膜心律失常的关键技术，1996年首次由Sosa教授报道，目前已经历了20余年的发展变革。本文将结合本团队经验，就干性心包穿刺的解剖基础、基本方法、潜在并发症及围术期处理作详细介绍。

心外膜室性心律失常是指关键折返环路/起源点位于心外膜或需经心外膜途径才能消融成功的心律失常。研究显示5%~30%的室性心动过速（室速）起源位于心外膜[1]。尽管经冠状静脉途径也是心外膜标测和消融的方法之一，但受限于血管走行或能量释放的问题，仅对部分心外膜心律失常有效。干性心包穿刺技术建立了经皮直达心外膜的途径，该技术最早由Sosa等[2]提出用于消融美洲锥虫病（Chagas disease）导致的室速，后者常仅累及心外膜。历经20余年的发展，干性心包穿刺技术已成为消融心外膜起源心律失常的常规术式，不仅用于室性心律失常，也用于部分心外膜旁路、房性心动过速、心房颤动等室上性心律失常[3]。本文就干性心包穿刺的技术进行详细介绍。

一、心包穿刺相关解剖

心脏位于左、右侧膈肌穹顶部之间的凹陷内，膈下紧邻胃底和肝脏。肝左叶可部分位于中线左侧，在肝淤血患者中，则更为偏左。乳内动脉，又称胸廓内动脉，发自锁骨下动脉第1段的下壁，沿胸骨侧缘外侧处1~2 cm下行，分为腹壁上动脉和膈肌动脉。心包的供血来自乳内动脉发出的心包膈动脉和肌膈动脉[4]。

心包是包裹心脏的返折性结构，分为纤维心包和浆膜心包，前者由纤维结缔组织构成，向上包裹并连接主动脉、肺动脉主干、肺静脉及上腔静脉等大血管，向下与膈肌相连。浆膜心包位于心包内层，进一步分为脏、壁两层，脏层包裹于心肌的表面，壁层与纤维心包紧密相连，厚0.8~2.5mm。心包腔实际为浆膜心包脏、壁两层形成的腔隙，内含15~25 ml的液体，是实际上进行心外膜标测和消融的空间。心包与心尖部并非紧密包裹，既保证了心脏的正常搏动，又为干性心包穿刺提供了空间。脏、壁两层心包在与大血管相连处返折同样形成许多潜在的间隙，这类间隙均位于心脏的基底部，对导管在心包腔内的移动不会造成影响[4]。

脏层心包表面存在心脏重要的血管和神经，包括冠状动脉的主要分支及左侧膈神经。左侧膈神经贴附于左心室的前外侧壁，由后上向前下方走行，起搏易于夺获并识别。

二、心包穿刺的安全窗口

与存在心包积液的"湿性"心包穿刺不同，干性心包穿刺均采用剑突下途径。心前三角，即Larrey三角是干性心包穿刺的进针通道。这一解剖命名来自于拿破仑时期军医Larrey，1824年他通过解除包扎在士兵胸前的绷带，偶然发现了不经过胸膜及腹膜可以到达心包腔的通路，并经过多次尝试建立了经皮通过心前三角到达心包腔的方法。Larrey三角是由左侧膈肌、胸骨下段后缘和心尖部心包包围形成，三角间隙内无骨骼、脏器等实体组织[5] （图1）。

穿刺的角度同样重要，心尖和心底部连线中点为冠状动脉末梢血管的交汇处，无冠状动脉主干血管和膈神经分布，是常规的进针窗口。另外，由此处进针，抵达心尖及心底的距离相同。干性心包穿刺所经过的组织包括皮肤、皮下组织、肌肉、壁层心包前的三角间隙和壁层心包。

三、干性心包穿刺的时机

对于多数室性心律失常，术前可对是否为心外膜起源进行大致判断[6]。常用的心电图指标包括假性δ波时限>34 ms，QRS时限>200 ms，V2导联达峰时间>85 ms，胸前导联最短RS时限>121 ms，最大达峰指数>0.54等[7]。但是这些基于激动时间的指标（time criteria）对于病理性室速预测价值较低。后来，美国宾西法利亚大学Marchilinsiki团队提出基于体表心电图形态学指标（morphology criteria）判断是否为心外膜起源的新方法，如对于初步判断为左心室侧壁起源的室速，如下壁导联QRS波起始为正向、侧壁导联起始为负向，则心外膜可能性大；反之，心内膜起源可能性大[8]。当然，根据室速的基本病因判断是否为心外膜起源同样重要，如致心律失常性心肌病、致心律失常性炎性心肌病、肥厚型心肌病、Brugada综合征等非缺血性心肌病心外膜室速更常见。

术中根据心内膜标测结果判断室速是否为心外膜起源是最根本的手段，指标包括：①心内膜激动不提前，等时图提示最早激动10 ms内面积>2 cm2；②最早激动部位近场电位与远场电位邻近；③在最早激动部位起搏时不能夺获远场成分或与临床室速形态不一致；④单极电压图提示心外膜瘢痕[9]。另外，常规术前磁共振检查，根据是否存在心外膜延迟强化确定有无心外膜纤维化也是决定是否进行心外膜标测的重要手段。

确定行干性心包穿刺者，可在术日停用抗栓药物1次，在上台后首先完成心包穿刺，一般观察约30 min，心包腔内无明显出血、渗血后再进行全身肝素化处理。如需要在体外膜肺支持下完成心外膜标测及消融，则也应在肝素化前完成心包穿刺，并且适当延长观察时间，如发现心影搏动欠佳及时抽取心包腔内积液。如在肝素化后怀疑为心外膜起源，则应即刻完成激活全血凝固时间监测，待<150 s后再进行穿刺，必要时可使用鱼精蛋白进行拮抗[10]。对于接受不间断抗凝的心房颤动或心房扑动患者，并非是干性心包穿刺的绝对禁忌证。

四、左侧位指导的干性心包穿刺方法

Sosa教授提出了左前斜位指导下干性心包穿刺的基本流程。但我们认为左侧位（左前斜位90°）透视下可以完整展示Larrey三角和穿刺前后的角度，在进针时提供更多帮助。而在送长导丝时，调整至左前斜位45°与心室后缘呈切线位，利于判断穿刺是否进入心包腔。常规器械准备包括利多卡因、穿刺针、J型长导丝（2根）、血管穿刺短鞘等。

1．不同体位下选择穿刺角度：

首先在右前斜位30°选择穿刺的矢状面角度位置。透视下，针尖指向心尖-三尖瓣环连线的中点，太偏向中线侧（偏右），穿刺易达心底、甚至心房侧，导致后续导管到达心尖部困难；太偏离中线（偏左），送入导管易达心尖部，标测心底部难度增加。随后，调整至左侧位90°，完整展现Larrey三角，可见双侧膈肌上缘影，穿刺时应沿左侧膈肌以上进行，避免进入腹腔。既往教科书描述穿刺针与皮肤表面的角度为30°~45°并不准确，穿刺角度实际上取决于Larrey三角间隙的走行，存在个体化，部分患者的该角度甚至与皮肤表面呈90°。

2．造影剂指导下的干性心包穿刺：

在完成剑突下局部麻醉后，经左肋膈角进针，穿刺针尾部连接造影剂。持续透视指引下，在穿刺针即将抵达心影前停止进针，保持注射器适度正压，推注少许造影剂。如造影剂沿穿刺针长轴分布，则提示针尖仍在Larrey三角内，当针尖抵达心包瞬间，造影剂会沿壁层心包外呈线形分布、几与穿粗针长轴垂直。继续保持穿刺针正压，进针少许即进入心包，进入心包瞬间，由于针尖远端压力突然降低，正压注射器内的造影剂会沿心影边缘呈线性分布。如误穿入心室，造影剂则会在心影轮廓内四面散开。

3．双导丝保护下的心外膜标测及消融：

确认穿刺针进入心包后，拔除尾部造影剂，立刻送入J型长导丝，并迅速调整至左前斜位45°，导丝将部分或全部在心影边缘盘旋。如穿刺针掉出心包，导丝将在心影后缘处送出心包；如误穿心室，导丝则将沿心影内继续走行后送出心影。沿长导丝置入鞘管，先拔除鞘内扩张管，抽取少量淡黄色液体则进一步确认进入心包。可经鞘管置入第2根长导丝，留置第2条心包通路备用，防止穿刺鞘管滑脱出心包腔时再重新穿刺。勿将鞘管单独留置在心包腔内，如暂不进行心外膜标测，则可将诊断导管放入避免裸鞘远端的锐性损伤。

五、无造影剂导丝指引干性心包穿刺

相较于传统方法，我们更常采用导丝指引的无造影剂穿刺方法。该方法是在穿刺时将长导丝伸入穿刺针内但不超过针尖，左手持针、右手控制导丝，双手同步操作。在持续透视指引下，在穿刺针进入Larrey三角即将抵达心影前停止进针，右手推送导丝，J型长导丝头端抵达壁层心包后会随心脏一同搏动，由此探出壁层心包的位置。这在体型肥胖、心影边缘不甚清晰的患者尤其重要。在确定壁层心包位置后，回撤导丝于穿刺针内，双手同步前送穿刺针及导丝，在抵达壁层心包瞬间持导丝的右手适当增加前送的力量。在进入心包的瞬间，导丝远端落空后会即刻前进并落入心包腔内，使穿刺针远端始终处于保护状态。

这种穿刺方法无须完成注射器和长导丝的交换，减少穿刺针滑脱的可能。在穿刺困难病例中，避免了传统方法在心前三角内大量造影剂滞留，影响穿刺判断。同时传统方法穿刺时，穿刺针在进入心包腔后短时间无导丝保护，增加了损伤右心室的风险，尤其在患者因疼痛深呼吸时膈肌下移造成穿刺针上翘，这一瞬间末端无保护的针尖也可能误入右心室导致损伤。截至2022年12月，北京安贞医院采用此方法累计完成220例心外膜标测和消融，与接受造影剂指导下的传统心包穿刺方法相比，导丝指导下的干性心包穿刺误穿右心室的概率更低[11]。

六、其他穿刺技术

为进一步提高穿刺成功率，改善安全性，国内外学者以穿刺装置为基础进行了多项改良。主要核心均是围绕避免误穿入心室及冠状动脉（冠脉）血管。使用较多的是针中针（needle-in-needle）技术，其核心是以两种粗细规格的穿刺针，粗针用于皮下穿刺至Larry三角的穿刺指引，细针用于实际的心包穿刺。由于细针直径较小，因此在出现误穿时出血量更小，需要外科处理的概率更低。但也正是由于穿刺细针本身较细，穿刺突破手感可能欠缺，且通过细针进入心包腔内的细导丝在支撑力方面有所不足，在置换常规鞘管时出现困难[12，13]。

此外，相关技术还包括了配备光纤传感器的实时压力指导下干性心包穿刺[14]、向心包腔内灌注CO2后完成心包穿刺[15，16]及经皮心包牵引装置辅助下的干性心包穿刺[17]。上述技术均得到了小规模的概念验证，并取得了较好的安全性数据，但由于操作较为复杂或装置难以获得，未进入临床推广。

七、干性心包穿刺，前壁还是后壁

剑突下干性心包穿刺选择前壁法还是后壁法目前尚存争议。左侧位可直观观察穿刺针与心包腔的前后关系，选择进针角度，前壁法与皮肤夹角较小（通常<45°），后壁法与皮肤夹角较大（通常>45°，图2）。两种方法都经过了较长时间的验证，但并无直接头对头对比结果。根据我们的操作经验，则更加推荐下后壁进针。这是由于：①该处为心包穿刺的安全窗口，血管分布较少，尤其是损伤乳内动脉的风险更小。②穿刺针与心底部几乎平行，避免了因触碰心室前壁造成误穿的风险，这一点对于存在心包黏连的患者更为重要。③术中放电时灌注盐水聚集在下后壁区域，与鞘管位置相近，便于回抽。④在前壁穿刺时，部分患者鞘管会被剑突挤压，置入导管后操作阻力变大。下后壁穿刺相比前壁，导管操作更加自如，可直达前壁及后壁的各个区域。⑤关于后壁法穿刺损伤腹腔脏器问题，可以通过左侧位进针最大限度地避免。

八、干性心包穿刺的围术期管理

围术期管理对于干性心包穿刺同样重要。术前抗栓治疗如前所述，术中可使用有创压力实时监测，及时回抽灌注盐水，避免心脏压塞。根据标测及消融的时间来判断回抽液体的总量，根据颜色判断是否出现并发症，由于心包腔内存在毛细血管，穿刺后多存在微量出血，故回抽液颜色多为淡红色，但如颜色加深、不透光，或能持续引流抽取，则应及时判断是否存在心包腔内活动性出血。镇痛方面，术中可使用芬太尼等镇痛药物，但不推荐经鞘管向心包腔内注射利多卡因，因后者可能产生抗心律失常作用，导致心律失常不易诱发。术后在抽净心包积液后，可经鞘管内注射利多卡因用于术后镇痛，并同时注射氢化可的松或者地塞米松，防止心包黏连，总注射量应控制在20 ml以内。我们目前多留置心包引流软管1 d，术后次日再次抽取心包积液，如引流总量<50 ml且颜色淡红，则可拔除引流管。引流管推荐使用头端较软的双腔中心静脉导管，而不是猪尾导管。由于猪尾导管头端坚硬，部分患者术后疼痛明显，且在局部刺激下可持续引流出液体。

九、干性心包穿刺相关并发症

1．误穿入心室：

误穿心室是最常见的并发症，多见于肥胖或心包黏连患者。操作时，穿刺针抵达心影前务必使用导丝或造影剂确定壁层心包的位置，做好术中镇痛工作，避免患者深吸气后导致穿刺针被动抬高。当送入导丝未盘绕在心影边缘，而在心影内或出心影时应考虑误穿入心室，部分患者可出现机械刺激诱发的室性早搏或室速。带造影剂穿刺时，造影剂出现心室肌肉内弥散滞留或迅速消散，也应考虑该并发症。此时，不必急于撤出穿刺针，可将导丝经穿刺针送入心室，导丝适当前出穿刺针少许，同步回撤至心影边缘时，尝试将导丝送入心包，观察是否有心脏压塞或者心脏压塞加重的情况。只要未置入鞘管，极少引起心脏压塞。

2．误损伤血管：

在心尖-瓣环中线处穿刺时，较少损伤冠脉血管，如有条件可行冠脉造影排除解剖变异。冠脉损伤后出血量较大，可持续引流出鲜红色不透光血液，并引起急性心脏压塞，除紧急抽液之外，还应行冠脉造影明确出血部位，对于主干血管可尝试球囊压迫或带膜支架止血，必要时外科开胸处理，分支血管可考虑行明胶海绵栓塞止血。

乳内动脉损伤较罕见，多出现于穿刺紧贴胸骨剑突下导致。当乳内动脉损伤时，心包腔不会出现异常，但血压会进行性下降，因此较难识别，容易漏诊。如出现上述情况，应及时进行超声检查，特别应注意探查心前三角区域，并需外科协助处理。

3．误穿膈肌及膈下脏器：

通常行左侧位透视下穿刺可避免穿刺膈肌，但部分患者膈肌位置较高或腹壁脂肪较厚，穿刺时易损伤膈肌。如心包穿刺成功后，置入鞘管在抵达心影边缘前阻力较大，置入困难，应怀疑穿刺膈肌的可能，可在左侧位下仔细辨别。此时不宜强行送入鞘管，应当撤回导丝观察，如无异常可重新穿刺。在患者出现肝淤血肿大或胃部位置较高时，在穿刺针在膈肌以下行进中可能导致误穿，分别出现急腹症或腹腔出血，均需外科紧急手术，应注意快速评估和处理。

其余罕见并发症还包括心包-腹腔瘘、右心室-腹腔漏、冠状静脉损伤出血（心中静脉等）、右心室假性室壁瘤、慢性心包炎、导丝断裂等，需及时处理。

干性心包穿刺是研究和治疗心外膜室性心律失常的基本方法，但学习曲线长、潜在风险高，一定程度上阻碍了技术的推广普及。干性心包穿刺的相关技术和器械层出不穷，但仍有待完善，也期待未来看到更多的我国原创性方法和设备问世。

引用: 李梦梦, 王伟, 蒋晨曦, 等. 干性心包穿刺：方法与技巧 [J] . 中华心律失常学杂志, 2023, 27(3) : 249-252.