《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》解读

唐唐

　　心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标志物，是急性冠脉综合征诊断危险分层、治疗和预后判断的首选生物标志物。本共识从检验和临床两个视角阐述了肌钙蛋白的最新进展和国内现阶段应用要求，强调检验和临床在肌钙蛋白应用中缺一不可，只有两方面深入沟通才能发挥肌钙蛋白的最大应用价值。

一、心肌肌钙蛋白（cTn)病理生理机制

1、肌钙蛋白是一种异三聚体复合物，包含TnC、TnT、TnI三个亚基。cTnI和cTnT特异地表达于心肌细胞中，心肌损伤或坏死时以单体和复合物等多种形式释放到外周血，是心肌损伤的生物标志物，两者在AMI（急性心肌梗死）诊断中具有同等价值。

2、肾功能损伤会影响血中肌钙蛋白的清除速度，特别是分子量略大的cTnT，cTnT会在心肌梗死后快速达峰，随后缓慢降低，下降过程中（第4-5天），由于含cTnT的相关片段的进一步酶解而出现轻度二次升高，称为“双峰现象”。

二、心肌肌钙蛋白（cTn)检测性能标准及检测方法分类定义

1、现阶段根据检测性能将心肌肌钙蛋白检测方法大致分为两类：

⑴高敏肌钙蛋白（hs-cTn)

hs-cTn检测方法应当满足：在超过50％健康男性和女性人群外周血中均能够稳定地检测到cTn，且检测的结果等于或高于检出限，同时第99百分位浓度下CV＜10％，否则为普通肌钙蛋白（con-cTn）检测方法。

⑵普通肌钙蛋白(con-cTn)，包括绝大部分POCT（即时检测）。

con-cTn要求在20％-50％健康人群外周血中能够稳定地检测到cTn，同时第99百分位浓度下CV值≤20％时，为临床可接受。

高敏肌钙蛋白和普通肌钙蛋白检测的都是心肌肌钙蛋白，差异在于检测系统的灵敏性，而不是被测物质。高敏肌钙蛋白由于灵敏度的提升，可在心梗发作早期便可检测到释放入血的少量肌钙蛋白，因此，高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更早诊断心梗。

使用POCT方法检测肌钙蛋白，有助于缩短检测周期，但分析敏感性不够，难以确定POCT检测的阴性结果是真阴性还是假阴性，临床对检测的阴性结果应特别注意。

三、心肌肌钙蛋白（cTn)检测性能验证要求

1、临床实验室应该至少验证LoD（检出限）、LoQ（定量检出限）、99thURL（第99百分位值参考上限）以及附近浓度下的总CV（变异系数，就是标准差与均值的比值），每年至少验证一次。

2、引进POCT检测系统时，应评估LoD和99thURL浓度下CV值等性能参数。

四、心肌肌钙蛋白（cTn)检测影响因素

1、外源性影响因素主要包括：

标本溶血、标本有纤维蛋白凝块或微颗粒、不恰当的样本稀释（导管内采集的样本）、室温保存时间、检测跳值、标准曲线偏移、试剂变质、仪器异常、仪器携带污染等。

2、内源性影响因素主要包括：

高胆红素血、异嗜性抗体、磷酸化/去磷酸化、自身抗体、巨肌钙蛋白复合物、肌钙蛋白编码基因突变、骨骼肌肌钙蛋白、生物素等。

3、如果肌钙蛋白结果与AMI（急性心肌梗死）的临床表现不一致，应通过下列步骤确定是否存在干扰：

（1）患者是否存在抗凝治疗或有凝血功能障碍，样本中是否存在颗粒或微凝块，如存在，需要重新离心再测。

（2）样本是否存在胆红素和（或）血红蛋白干扰。

（3）对样本进行系列倍比稀释检测，以判断干扰抗体的存在。

（4）将同一份样本在另一检测平台进行检测。

（5）彻底检查相关仪器，以判断是否存在检测设备故障。

（6）如果仍未发现问题所在，则要留存样本或联系试剂厂家继续进行相关实验。

（7）与临床医生沟通，讨论是否有假阳性或假阴性可能。

4、减少或消除针对肌钙蛋白检测干扰的方法：

⑴使用可获得的针对异嗜性抗体的封闭试剂。

⑵通过添加正常鼠（动物）血清以封闭内源性免疫球蛋白干扰。

⑶经过固定化蛋白A柱处理。

五、心肌肌钙蛋白（cTn)检测结果的临床应用

1、在急性冠脉综合征诊断中的应用

⑴AMI（急性心肌梗死）诊断

①cTn是诊断AMI的首选标志物，TnT和TnI的诊断价值相同。

②cTn水平出现上升和下降，且至少有一次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI，如无心肌缺血表现和证据，则应诊断为心肌损伤。

⑵非ST段抬高AMI诊断

①所有疑似ACS患者均应检测cTn,不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。

②0-1小时、0-2小时、0-3小时的快速诊断流程应采用hs-cTn（高敏肌钙蛋白）检测方法，并进行临床验证，注意事项如下：

●任何筛查流程均应密切结合临床表现、胸痛特征和心电图。

●就诊较早的患者（症状发作1小时内）应该在3小时复查。

●大约有＜1％的患者可能有cTn升高延迟，因此，临床高度怀疑AMI的患者或症状反复的患者，应连续检测cTn,为保证最佳临床应用，应采用检测特异性的界值，肾功能不全的患者应该更高。

●连续检测时应采用相同的方法学和样本类型。

③单次检测hs-cTn低于LoD（检出限）可安全排除胸痛时间超过3小时患者的AMI风险。

④单次检测con-cTn阴性或低于LoD（检出限）不可直接排除AMI，应在6小时后再次检测，观察其变化。

2、心肌损伤的诊断和鉴别

cTn高于99thURL（第99百分位值参考上限），且变化幅度超过20％，考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化＜20％，则可能为慢性心肌损伤。动态监测结合临床情况是明确心肌损伤病因的重要手段。心力衰竭、肾功能不全、全身性疾病、手术、感染甚至药物治疗均能导致心肌损伤，不同疾病的确诊需要结合临床情况。

六、心肌肌钙蛋白（cTn)在普通人群心血管危险分层中的应用

1、hs-cTn（不是con-cTn)更适用于传统心血管风险分层的中风险人群或者长期暴露于心血管危险因素中个体的风险评估。

2、hs-cTn危险分层截断值不宜采用99thURL（第99百分位值参考上限），而应根据方法学、性别和年龄等建立特异截断值。

3、hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互补而不是冗余的信息。

总结：cTn是心肌损伤的生物标志物，心肌损伤不等于心肌缺血或心肌梗死，检验结果一定要在特定的临床背景下才能发挥应有的价值。实验室应与临床充分沟通，实验室要保证cTn检测的标准化，医生要了解所用hs-cTn和con-cTn(包括poct-cTn)的性能和应用差异及相关影响因素等。