<p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(255, 138, 0); font-size:20px;">何谓“下肢缺血性疾病”？</b></p><p class="ql-block">下肢缺血性疾病包括因动脉狭窄、闭塞、血栓形成或栓塞等原因导致血流不畅，下肢血供相对或绝对不足引起远端肢体缺血症状、重者可能出现肢体坏死；最为常见的疾病包括下肢动脉硬化闭塞症、下肢动脉栓塞等；该类疾病往往严重威胁肢体，其干预的时机及方法往往决定患者的保肢、保命的希望；</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="font-size:20px;">CASE 1</span></p> <p class="ql-block">患者张某，男性，51岁，因“突发下肢疼痛3小时”起病，既往合并1.淋巴瘤、2.肺鳞癌伴腹腔多发转移（已予以放化疗及后期规律靶向治疗）、3.先心病（卵圆孔未闭，且既往明确心脏血栓史，未规律抗栓治疗），于某私立医院就诊，已出现下肢缺血表现（5P症状），遂行下肢静脉超声及CTA检查提示：左侧股总动脉，股深、浅动脉近端管腔内血栓形成；——“<i style="font-size:18px;">结合患者病史、体征及既往史，动脉栓塞诊断是很明确的，且病变根据检查结果看相对简单，仅为股总动脉分叉处血管堵塞，那么在这种情况下，对于血管外科医生来说可能就是个简单的切开取栓，但这个私立医院却选择了更为难以理解的手术方式</i><i>”</i>。</p> <p class="ql-block">该院医生接诊后诊断下肢动脉栓塞，急诊手术采取右侧股动脉穿刺入路，翻山至左侧股总动脉经导管吸栓，术中影像未见，患者术后出现疼痛加重，且小腿出现花斑样改变，<b>术后复查超声提示股浅动脉、股深动脉、腘动脉及膝下动脉栓塞</b><i>。“典型的垃圾脚表现”</i></p> <p class="ql-block">次日患者要求转院，但该院医生告知患者可进一步手术取栓，遂行左侧股动脉切开取栓，但术中并未取出血栓，且下肢缺血疼痛进行性加重，花斑平面至左侧大腿根部。</p> <p class="ql-block">错误的血管穿刺点，夸张的取栓切口</p> <p class="ql-block">患者遂急诊转至我院，行CTA可见：1.右侧股总动脉假性动脉瘤（26*15mm）；2.左侧髂外动脉至膝下动脉全程未见显影，考虑血栓形成；3.左侧颈总动脉栓塞；4.心脏内充盈缺损，血栓形成；5.左侧肺恶性肿瘤伴肺不张；6.左侧大腿肌间隙内散在既往造影剂及空气；彩超提示：左侧股总静脉及以远血栓形成；</p> <p class="ql-block">右侧股总动脉假性动脉瘤（26*15mm）；左侧髂外动脉至膝下动脉全程未见显影，考虑血栓形成；（<i>看到CTA挺震惊的，不仅没有起到治疗，反而带来更多的伤害</i>）</p> <p class="ql-block">右侧髂外远端低密度影像，考虑股动脉切开后继发血栓蔓延</p> <p class="ql-block">心脏里仍然可以看到低密度影，考虑血栓形成，再脱落风险极高</p> <p class="ql-block">大腿散在的造影剂及积气，血栓取不出或许是因为取栓导管在血管外面。</p> <p class="ql-block">彩超可见左下肢深静脉全程血栓形成</p> <p class="ql-block">入院后1天，患肢坏死加重</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px;">那么对于该患者，我科拟定治疗方案如下：</b></p><p class="ql-block"><b>1、患者存在左下肢深静脉血栓形成，且合并股动脉假性动脉瘤、肿瘤等，任何操作或治疗期间均可能出现血栓脱落导致症状性或致死性肺栓塞，为保证围手术期安全，应首先放置下腔静脉滤器；</b></p><p class="ql-block"><b>2、目前左侧肢体已缺血坏死，因其血管闭塞范围累及左侧髂动脉，坏死平面稳定在大腿根部，入院后评估坏死平面无进展，为避免进一步感染加重、高钾血症、高肌红蛋白血症对脏器功能的影响，应尽早截肢，且应行髋关节离断，根据术中情况行髂动脉取栓；</b></p><p class="ql-block"><b>3、右股动脉假性动脉瘤破口较大，超声下压迫1小时、绷带加压24小时仍未压闭，但瘤体大小无变化，目前患者感染相对较重，行覆膜支架隔绝极有可能导致移植物感染，故动态随访超声评估其假性动脉瘤大小，待截肢术后、感染稳定后择期经左肱动脉行覆膜支架隔绝瘤体或开放手术缝合修补破口；</b></p><p class="ql-block"><b>4、住院期间若无禁忌均需规律抗栓治疗。</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);"> 希望关关难过、关关过吧！</b></p> 后续治疗 <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">2024.1.8（手术滤器植入+右股动脉假性动脉瘤修补—-手术医生：王学虎、范高祥）</b></p><p class="ql-block">经左侧肱动脉穿刺，5mm球囊封堵右侧股动脉，切开清除血肿，并行股动脉破口修补。没有覆膜支架植入，更大程度节约费用，同时减少后期支架感染、闭塞风险；</p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">放置下腔静脉滤器（DENALI回收时间窗更长，即使滤器内大量拦截血栓或者血栓形成，仍有充分时间抗凝）；</span></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">2024.1.9（手术：左下肢截肢术，手术医生：王学虎、范高祥）</b></p><p class="ql-block">行左下肢截肢术，术前切口尽可能保留大腿残端，切开以后看到肌肉血供尚可（还好有部分股深动脉代偿），暴露股动脉，看到外院切开取栓切口（居然有两个，一个在股总、一个在股浅），离断后见管腔内相对亚急性血栓，予以4F取栓导管取出近段血栓，尽可能恢复残端血供，避免二次截肢。（<i>术中经食道超声明确心脏内血栓，持续关注血栓未脱落</i>）</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px;">CASE 2</b></p> <p class="ql-block">患者王某，男，58岁，因“下肢间隙性跛行10年，左足趾坏疽3天”于我院就诊，患者既往大量吸烟史，腰椎间盘轻度膨出，无其他病史及手术史</p> <p class="ql-block">患者因间歇性跛行于多处就诊均考虑腰椎间盘突出所致，但其腰椎仅为轻度膨出，症状与该病史不相符</p> <p class="ql-block">5个月前，患者外院就诊，检查明确右侧髂动脉闭塞，告知患者需手术干预，但其选择保守治疗，院外并未规律服用抗栓药物，且仍大量抽烟</p> <p class="ql-block">入院前3天，患者出现左侧足趾发黑并小腿及足远端静息痛，于我院就诊</p> <p class="ql-block">左侧足趾远端缺血表现，小腿较对侧肿胀，且小腿后方压痛明显，<i>肌肉缺血坏死？</i></p> <p class="ql-block">入院后进一步完善CTA提示：1.平肾腹主动脉闭塞，远端累及至双侧股总动脉；2.双侧髂内动脉闭塞；3.左侧腘动脉及胫腓干闭塞；<i>结合患者病史情况，考虑为右侧髂动脉闭塞继发血栓蔓延至腹主，左侧髂动脉血栓脱落导致左侧腘动脉及膝下动脉栓塞</i></p> <p class="ql-block">近端闭塞平面已累及右肾动脉，左肾动脉偏高0.3cm</p> <p class="ql-block">术前初步测量，拟行方案：</p><p class="ql-block">1、腹主近端植入美敦力16-16*95mm支架，双髂并行8mm*15cmVIABAHN，末端至双侧股总动脉植入波科 DES7*60mm支架各一枚；若术中血栓向近端累及肾动脉，则向上续接16*40mm裸支架，双肾动脉5*5mmVIABAHN；</p><p class="ql-block">2、腹主近端并行VIABAHN，向下续接FLUENCY，远端续接DES至股总，若血栓近端蔓延，则近端续接球扩支架，备肾动脉支架；</p><p class="ql-block">3、左侧股动脉切开取出腘动脉血栓，若取栓困难，则行球囊扩张、支架植入</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px;">患者入院后排除手术绝对禁忌后于12.31急诊手术</b></p><p class="ql-block" style="text-align:justify;">术者：李凤贺，曾秋，宋伟</p><p class="ql-block" style="text-align:justify;">麻醉：刘吴彬</p><p class="ql-block" style="text-align:justify;">放射技师及护士：谢雄飞、吴佳芯</p> <p class="ql-block">手术经过：</p><p class="ql-block">患者正睡，术者位于患者右侧，首先建立左侧肱动脉入路，进入腹主后更换6F长鞘，造影见病变与术前CT相符合</p> <p class="ql-block">切开左侧股总动脉并悬吊，直视下穿刺左股动脉并置入血管鞘；经皮逆行穿刺右侧股总动脉并置入血管鞘</p> <p class="ql-block">于左侧血管鞘内置入超滑导丝及单弯导管上行至腹主动脉上段，造影确认位于真腔且双肾动脉未受影响</p> <p class="ql-block">于右侧置入超滑导丝及单弯导管尝试上行，但均上行困难，考虑其右髂动脉呈线性改变，不除外进入夹层可能，遂于左侧肱动脉置入三超导丝及单弯导管下行，成功进入股总动脉并经鞘拉出，于股动脉鞘内置入导管经导丝进入腹主动脉上段；</p> <p class="ql-block">顺向开通右髂病变进入股动脉</p> <p class="ql-block">成功经鞘拉出导丝</p> <p class="ql-block">跟进导管上行至腹主动脉上段</p> <p class="ql-block">造影确认位于腹主真腔</p> <p class="ql-block">经肱动脉入路置入单弯导管至右侧肾动脉内，保护肾动脉，同时起标识作用；</p><p class="ql-block">经双侧股动脉鞘分别依次置入6mm-7mm球囊对吻扩张腹主动脉闭塞段及双侧髂股动脉；</p> <p class="ql-block">球囊一定要超过病变平面，同时需造影评估双肾动脉血流情况，若有肾动脉血流受限应及时处理，避免肾缺血时间过长</p> <p class="ql-block">右侧髂外动脉闭塞段非常硬，最后采用波科高压球囊24ATM下扩开其狭窄部位，但扩张过程中有一定风险出现髂动脉破裂</p> <p class="ql-block">扩张后见双肾动脉显影良好，腹主血流有改善，但不可能完全恢复，CT见其管腔内为低密度影，考虑为软斑可能性大，扩张后便出现塌陷，只是为了支架更好的扩展</p> <p class="ql-block">扩张后便于双侧股动脉导丝支持下各植入VIABAHN 8*15mm支架一枚平行释放，释放前造影定位双肾动脉</p> <p class="ql-block">完整释放后，即刻造影，右肾不好了，开口可能斑块挤压导致右肾动脉开口堵塞，右肾在有导管保护情况下，可见少许造影剂充填</p> <p class="ql-block">遂按既定方案，于双侧股动脉置入8mm球扩支架向上续接至肾动脉上方</p> <p class="ql-block">释放后造影见右肾动脉开口受限明显，暂时不处理，先把远端支架续接后恢复支架血流，避免支架内急性血栓形成</p> <p class="ql-block">双侧髂外续接7mmFLUENCY各一枚，末端至股总动脉各续接7mm 波科DES一枚，造影见腹主动脉及双侧髂股动脉血流恢复，血流速度快</p> <p class="ql-block">为尽快恢复远端血流，改善肢体远端缺血，行左侧股动脉切开，置入4F Forgarty取栓导管取出腘动脉及胫腓干腔内血栓</p> <p class="ql-block">取栓后造影见膝下动脉血流恢复，左下肢动脉全程未见血栓残留</p> <p class="ql-block">现在看右肾肾盂及输尿管已没有看到造影剂排泄了，经右肾动脉导管置入三超导丝，在导丝支持下置入5mm球囊反复扩张右肾动脉主干及开口，尝试恢复其血流</p> <p class="ql-block">扩张后造影可以看到右肾动脉开口斑块及支架导致其重度狭窄</p> <p class="ql-block">定位右肾动脉狭窄部位，植入5*18mm肾动脉支架一枚，球扩释放后造影见其狭窄消失，右肾动脉血流恢复</p> <p class="ql-block">最后经导管造影见：双肾动脉显影良好，腹主动脉及双髂股动脉血流恢复，支架形态可，血流速度快，管腔内未见充盈缺损，效果完美</p> <p class="ql-block">最后不要忘了评估膝下，近端裸支架后扩过程中仍有切割血栓脱落导致垃圾脚的风险</p> <p class="ql-block">术后即刻患肢灌注改善，趾端颜色逐渐恢复，趾氧饱和度从测不出恢复至87%，围手术期通过利尿、碱化内环境等措施，有效避免术后高钾</p> <p class="ql-block">手术经历4个小时，难度超乎想象，术中会遇到各种突发情况，术前充分的评估及有效的预案是非常有必要的，极小的创伤挽救了肢体，亦挽救了生命；</p> <p class="ql-block">术后第二天，患肢远端缺血症状明显改善，除第五趾缺血时间较长，恢复较慢，其他足趾感觉、运动均已恢复正常</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">及时就诊 专业医生</b></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">方案周全 操作规范</b></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">保肢有方</b></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 15px;">作者：重庆医科大学附属第一医院血管外科 宋伟</span></p>