<p class="ql-block">高尿酸血症（HUA）在当今社会已经成为我国继糖尿病之后的第二大代谢性疾病。HUA 不仅可以引起痛风性关节炎，还可影响肾脏、心脏等器官，长期处于高尿酸状态可导致多器官功能受损衰竭，危及生命。</p><p class="ql-block">HUA/痛风的基础治疗主要为降尿酸及控制急性期炎症。这些一线用药的使用时机及注意事项，笔者大致总结如下。</p><p class="ql-block">降尿酸起始时机</p><p class="ql-block">1. 痛风性关节炎发作 ≥2 次。</p><p class="ql-block">2. 痛风性关节炎发作 1 次且同时合并下述任意一项：年龄 <40 岁、血尿酸 >480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害 ［估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；应立即开始降尿酸治疗。</p><p class="ql-block">3. 由于降尿酸治疗过程中可能会引起血尿酸波动诱发痛风发作，目前我国仍比较主张：痛风急性期应积极抗炎为主，待消炎病情稳定 2 周后方可启动降尿酸治疗；若稳定降尿酸治疗过程中痛风发作，降尿酸的同时积极抗炎治疗，无需停用降尿酸药物 。</p><p class="ql-block">抑制尿酸合成</p><p class="ql-block">别嘌醇</p><p class="ql-block">别嘌醇目前为降尿酸药物治疗（ULT）一线用药，包括慢性肾脏病（CKD）≥3 期的患者。该药主要为黄嘌呤氧化制剂。</p><p class="ql-block">适应症：抑制尿酸合成，HUA 及痛风患者。</p><p class="ql-block">用法：</p><p class="ql-block">1. 成人：起始剂量 50 mg/次、1～2 次/d，每周可递增 50～100 mg 至 200～300 mg/d，最大剂量 600 mg/d，分 2～3 次口服。根据每 2～4 周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。</p><p class="ql-block">2. 儿童：<6 岁，50 mg/次、1～3 次/d；6～10 岁，100 mg/次、1～3 次/d。剂量可酌情调整。</p><p class="ql-block">3. 特殊群体：老年人减量及慎用；妊娠及哺乳期禁用 。</p><p class="ql-block">肾功能不全如何使用：</p> <p class="ql-block">注意事项：</p><p class="ql-block">1. 由于亚洲人使用别嘌醇容易出现致死性剥脱性皮炎等超敏反应，建议使用前有条件应尽可能完善 HLA-B*5801 基因监测，若为阳性禁止使用。</p><p class="ql-block">2. 别嘌醇过敏综合征（AHS）大多发生在肾功能不全的患者中。可能原因在于别嘌醇吸收时于肝脏中，但 70% 转化为有活性的氧嘌呤醇，别嘌醇和氧嘌呤醇均从肾脏代谢排出。若肾损害时排泄量下降，长期蓄积可能诱发 AHS 的出现，肾损害的患者应注意该药物使用过程中的过敏风险。</p><p class="ql-block">3. HUA/痛风患者的肾功能下降是多种因素参杂在一起的。除了衰老自然因素以外，还包括：高血压、糖尿病、频繁使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）等，以及其他合并症使用的药物影响。</p><p class="ql-block">ULT 治疗最大的意义在于：减少痛风急性发作，从这个角度出发可以减少频繁的使用 NSAIDs，从而起到可以保护肾脏的意义；且有研究表明：别嘌醇每天至少达到 300 mg/d，才可能具备防范因 HUA 导致肾脏疾病发展至 CKD 3 期的意义。临床医生在评估患者肾功能损害时，应积极寻找原因，而不是一昧降低别嘌醇剂量或停用 。</p><p class="ql-block">非布司他</p><p class="ql-block">现阶段尚未推荐为一线用药，主张规范使用别嘌醇无法控制的基础上，可以考虑更换为此药 。</p><p class="ql-block">适应症：抑制尿酸合成，为痛风长期降尿酸治疗。</p><p class="ql-block">用法：</p><p class="ql-block">1. 成人：口服，成人初始剂量为 20 mg/d，2～4 周后血尿酸不达标者可增加 20 mg/d，最大剂量为 80 mg/d。</p><p class="ql-block">2. 特殊群体：尚未确定 18 岁以下使用的安全性和有效性；老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；由于该药物可经乳汁排泄，哺乳期慎用 。</p><p class="ql-block">肾功能不全如何使用：</p> <p class="ql-block">注意事项：</p><p class="ql-block">1. 基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病痛风患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险；也有试验表明：非布司他和对照别嘌醇使用上，并没有显著增加心血管事件风险；虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管事件的发生 。</p><p class="ql-block">2. 非布司他是特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。主要在肝脏中代谢为酰基葡萄糖醛酸代谢物，在中度至重度肾功能损害的患者中耐受性良好。相反，别嘌醇主要通过尿液排泄，肾功能不全患者使用可能会因药物毒性蓄积引起药物不良反应。非布司他选择性地只抑制黄嘌呤氧化酶，不抑制其他嘌呤代谢酶。疗效可能优于别嘌醇，对于预防 HUA 所导致的 CKD 有一定的积极意义 。</p><p class="ql-block">3. 不少 HUA/痛风合并有代谢综合征（MS），而 MS 中的甘油三酯（TG）与痛风发作有着一定的关联。非布司他不仅可以降低 TG，还可以降低胆固醇；而别嘌醇对血脂方面的影响较小；而 TG 的发生与肥胖有一定的关系，肥胖时乳酸排泄会竞争性抑制，减少尿酸的排泄。因此 HUA/痛风合并血脂异常或 MS，非布司他或许是一个好的选择 。</p><p class="ql-block">促尿酸排泄</p><p class="ql-block">苯溴马隆</p><p class="ql-block">目前促尿酸排泄药物暂不推荐选择为一线用药。</p><p class="ql-block">适应症：用于痛风性关节炎间歇期及痛风结节等的二线用药。</p><p class="ql-block">用法：</p><p class="ql-block">1. 成人及 14 岁以上青少年：初始剂量口服 25 mg/d，2～4 周后血尿酸水平未达标者，增加 25 mg/d，最大剂量为 100 mg/d，宜餐后服用。根据尿液 pH 值决定是否口服碳酸氢钠。</p><p class="ql-block">2. 儿童：对儿童用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐儿童使用。</p><p class="ql-block">3. 特殊人群：老年人减量使用，慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值 2 倍时须停药；孕妇或可能怀孕及哺乳期均禁止使用 。</p><p class="ql-block">肾功能不全如何使用：</p> <p class="ql-block">注意事项：</p><p class="ql-block">1. 在亚洲人群中使用会有一定几率因细胞色素 P450（CYP）2C9 基因多态性罕有暴发性肝坏死的报道 [3]。细胞色素 P450（CYP）家族酶介导哺乳动物中大多数异生物的代谢。在人类中，CYP2C9 负责约 20% 的第一阶段药物代谢，特别是具有阴离子部分的 NSAIDs，其中苯溴马隆是被认为这个基因的最有效的抑制剂 [12]。建议在使用过程中应注意以下几点 ：</p><p class="ql-block">积极监测肝功能。</p><p class="ql-block">避免联合易产生肝毒性药物联用。</p><p class="ql-block">使用过程中还需要关注患者临床表现，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和黄疸；一旦出现这些迹象，应及时检查及治疗。</p><p class="ql-block">2. 苯溴马隆可以降低男性中风患病率，女性可能因雌性激素影响，UA 水平可能相对偏低。试验中发现：男性使用苯溴马隆似乎可以起到预防中风的效果 。</p><p class="ql-block">3. 肾功能良好且无尿酸结石的状态下是可以选择苯溴马隆作为尿酸促排药，但需保证日常饮用水在 2000 ml 及以上；其次还需要定期监测尿 PH，必要时需加用碱化尿液药物进一步处理。</p>