柴胡枳桔汤（肺炎、咳嗽、不能平卧等）

中流（觉明子）

患者，70岁，咳嗽一周，先自服药，不效，后去医院，拍片，诊为肺炎。

1，医生据片，考虑右肺及左下肺多发炎症。

2，主动脉硬化、弯曲。

3，胸、腰、椎骨，骨质增生。

平素易肌肉抽筋（肚脐两边常抽筋，时后背肌肉两边抽筋、兼下肢常抽筋，吃西药后抽筋症状更严重。

刻下，痰液泡沫样，呈久咳才出，心、胸部闷热感，堵闷、闷塞感。

辩证，首先在寒热间稍稍纠结。

1，肺炎有寒证，也有热证，其咳痰清稀、量多的，一般为寒湿症候，此时采用治疗寒湿的处方可速效。

痰液黄稠的，一般多为肺中有燥热，使用清热润肺的方法，肺炎也会很快消退。

2，患者，痰液色白、泡沫状，兼有些黏，又不是极为粘稠，稍偏寒证。

但其胸中自觉发热感，多为心肺局部有热的证据，另患者自觉痰液难咳，久久才能咳出，这个症候，寒证与热证都可以出现，但是，热证的痰液一般会更难咳出。因为肺热会灼伤津液，令痰液粘性增加。

3，思索良久（南极先生），还是决定偏向热证入手，虽清热，但又不纯粹清热，而是采用仲景的治疗少阳病思路，用＂和解法＂，透肺热，护脾胃，排痰邪为要。

处方一：柴胡枳桔汤加桑白皮、全瓜蒌，重用清半夏

柴胡18g，黄芩9g，清半夏18g，太子参9g，灸甘草9g，生姜4片，大枣4枚，枳壳12g，桔梗12g，全瓜蒌18g（与清半夏同量，燥润并重化痰），桑白皮18g

3剂，早、中二温服

处方二：葶苈子大枣泻肺汤（原方不加减）

苦葶苈子15g，大枣12枚（撕）

3剂，于每晚睡前一小时服用。

分析：

1，患者没有鼻塞、流涕、恶寒、头痛、身痛等典型的太阳病表证，也无口渴欲饮水等阳明胃热证，因此考虑整体病邪处于半表半里之少阳中，故采用柴胡枳桔汤，这张偏向于少阳病处方。

并且患者自觉胸中闷热，堵塞感，满闷，这些都是柴胡枳桔汤的适应证（当患者已无表证，也无里症，纯粹只是胸中阻塞的时候，用此方可以迅速疏通胸膈中的堵塞，令心胸通畅）。

方中桔梗、枳壳组合，升降气机，为中药中的排痰组合，小柴胡汤本就可以疏通胸胁，配合枳壳、桔梗组合后，可以把堵在肺中的痰邪迅速排出，令人咳痰爽利，则肺炎可迅速痊愈。

2，方中选择瓜蒌与清半夏等量使用（各18g）。

①，如患者痰液清稀易咳出，一般去掉瓜蒌。

②，如患者痰液黄稠难咳出，可直接去掉燥性大的清半夏，重用瓜蒌，用其润性去中和胶黏的痰液。

③，本案患者，痰液虽不易咳出，但也不算特别粘稠也不是非常清稀，故把清半夏与瓜蒌调节为相同剂量，润燥并济，把肺中的分泌物都清除出去。

④，患者痰液不稀不稠，夹杂大量白色泡沫，常规法治疗或会选择小青龙汤（加味），却往往会致咳嗽加重。痰液变得难以咳出（因为太阳病表证期已过），用葶苈子大枣泻肺汤原方，简单的二味药，却能迅速让白色泡沫痰快速消失，咳嗽同时减轻（虽见白泡沫痰，一般此时已不适合用小青龙汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、二陈汤类）。

注意，采用葶苈子大枣泻肺汤治疗肺病时，不要合方，往往在临床实践中发现，合他方后，其药力会被别的处方影响药效。单方使用（只两味药），反而有良好的效果。

各3剂药后，二诊，诸症减轻，人精神大为好转。

处方：柴胡枳桔汤加桑白皮、全瓜蒌

北柴胡18g，黄芩9g，清半夏18g，太子参9g，炙甘草9g，生姜4片，大枣4枚，枳壳12g，桔梗12g，桑白皮g，全瓜蒌18g

3剂，得愈。

后针对易抽筋症状，吃上5剂桂枝汤，也很快能得到缓解、改善。

关于白色泡沫痰：

其实，出现白色泡沫痰，于寒证与热证中都可见到。

寒证：尤其是小青龙汤证（里外皆寒冷感），出现的泡沫痰，好理解。

从原理、古经方思维看，前胡止嗽汤、三仁汤、甘露消毒丹等热证用方，也都可以出现白色泡沫痰，热证出现泡沫痰，原理如下：

人的肺脏害怕热邪，当被热邪灼伤之后，组织器官被热邪烫伤，也会分泌白色的泡沫痰液，这一点与煮肉汤时类似，大火令汤沸腾时，锅边上会出现很多白色泡沫。

如人体皮肤被烫伤时，也会有类似的反应，皮肤被热邪烫伤，分泌物一开始也是清稀的，后面，被细菌、病毒感染了，才会变成黄脓状分泌物。

因此，不可被表象迷惑，否则即糊涂，辩证不准寒热，出现寒热相违的判断，用药必不能取效，反有可能致病情加重。

柴胡枳桔汤，源自陶节庵（明）。

治疗外感病诱发胸中满闷、堵塞症状（少阳阶段），结胸症，乃下早而成，未曾下者，非结胸也。乃表邪传至胸中，未入于腑，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，为半表半里之间，只消小柴胡加枳壳、桔梗以治。如依旧未效，则加小陷胸汤，一服而豁然，其妙如神。

胸中痞满／胁下痞满的时候，排除表证，里证者，治从半表半里，用小柴胡汤加枳壳、桔梗。这个用法（即小柴胡汤加味），陶节庵非常珍惜，＂秘之，不与俗人言＂。

此方证之腹诊：

以手按其心胸至小腹，有无痛处，若按之，当心下硬痛，手不可近，人燥渴、谵语、大便实，脉来沉实，有力，为结胸证，急用大陷胸汤，加枳、桔，下之，为元气虚实，宜从缓治。

若按心胸虽一满闷，不痛，尚为在表，未入乎腑，乃邪气填乎胸中，只消小柴胡加枳、桔，以治其闷，如未效，加小陷胸汤，如神。

当按之当心下，胀满而不痛者，宜泻心汤加枳、桔为痞满也。

陶节庵不愧是经方大家，在明代那个不重视腹诊的年代，他却提出了详细的腹诊、诊察手法。

对于心胸满闷的广证候，果断，治以柴胡枳桔汤，临床上，陶节庵把枳、桔二味药物作为一个固定的加味，不只加入柴胡剂中，在其他各个方剂中都有应用。

如大陷胸汤中加枳、桔，泻心汤加枳、桔，理中汤中加枳、桔，羌活冲和汤中加枳、桔等。

提出＂非枳、桔，不能除痞满＂。

柴胡枳桔汤：

方证：治发热、小结胸，脉弦数、口苦、心下硬痛，胸中满硬，或胁下满硬而发热者，或日哺潮热，或往来寒热、或耳聋、或目眩、或心烦而呕，或痰热烦渴并治。

药物组成：

柴胡、黄芩、半夏、甘草、枳壳、桔梗、瓜蒌仁

见痰多，加陈皮

见心下痞满及硬，加枳实

见烦渴，加天花粉

见烦热，加黄连、山栀子

即小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加枳壳、桔梗、瓜蒌仁。

人参、生姜、大枣，为温补药（去掉），只保留祛邪之药。加上开胸解闷的枳壳、桔梗、瓜蒌组合，整张方，意在解除半表半里的堵塞、瘀滞，而忽略扶正，专攻祛邪。

小陷胸汤：

黄连3∽6g，全瓜蒌12∽20g，制半夏6∽10g

先煎全瓜蒌，再入余二味

1，上腹部、胸胁部痞胀，按之疼痛。

2，心烦、失眠或咳嗽，痰黄粘腻或便秘。

3，舌质红、舌苔黄腻、脉浮滑数。

此时的柴胡枳、桔汤合并小陷胸汤（加黄连、全瓜蒌），一步到味，形成合方（黄连给放到了加减中，依症而加）。

柴葛解肌汤，也是陶节庵的一张思路非常棒的处方，为三路进击，分消病邪的方法，非常值得研究及临床上辨证运用，用治流感高热。往往可达到＂一剂知、两剂已＂的功效。

南极先生现代版的柴胡枳桔汤剂量（成年人）

北柴胡15∽24g，黄芩9g，清半夏9∽24g，人参（党参、太子参）9g，灸甘草9g，生姜4片，大枣4枚，枳壳9∽15g，桔梗6∽12g，全瓜蒌15∽60g（瓜蒌不一定加，当依证）

1，依据患者柴胡证的强烈程度，及发热程度，选定柴胡的剂量，一般，高烧时，要重用柴胡24∽40g，剂量少了不利于体温回降。

2，根据身体痰湿的严重程度，增减半夏的剂量。

3，根据患者，正气虚弱的程度选取参类。临床中，大多数的患者，此时，以太子参为佳，太子参补力平和，可以强壮人体正气，以利邪气外排，又不至于补益力量太强而助邪气，同时，太子参不仅不容易导致胀闷、胀痛，还利于消除闷痞，柴胡枳桔汤本身就有痞闷、胀闷的证候，所以方中选用太子参很切证。

4，除非患者身体强壮，正气充足，没有虚弱之状，否则，方中不可轻易舍弃人参、大枣、生姜。

5，根据胸腔、心下、胁下满闷程度，增减枳、桔的剂量。

6，胸中满闷严重的患者，加入全瓜蒌，可以起到很好的开胸、顺气效果，如果情况不那么严重的情况下，也可以先不加，视情况而定。

总之，脉弦数，口苦、往来寒热、耳聋、目眩、心烦而呕、胸胁苦满等症候，都是少阳病的共通症候。

柴胡枳桔汤证在胸中、心下、胁下，有着比小柴胡汤更强烈的胀闷、胀满，堵闷等自我感受时，结合腹诊，大方用之应对。

赠人玫瑰手有余香！以上笔记，权作交流，不作为（非专业者）用药指导，请勿私自用药，否则，本笔记不承担由此产生的一切责任，如遇身体不适，寻求正规医院、专业医生辨治为宜！