《伤寒杂病论》-干姜汤类-（89）干姜附子汤

子轩

一、干姜附子汤【条文】

[61条] 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

二、干姜附子汤方

干姜一两 附子一枚（生用，去皮，切八片）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

【临证参考用量】干姜3g 生附子9g

上2味，以水600mL，煮取200mL，去滓，一次服。

【方论】本方为阳气大虚，阴寒内盛之证治。

太阳表里同病，治宜先汗后下为常法，反先下复汗，致而表里阳气俱伤。阳虚则阴气盛。白日阳气旺，已虚之阳气，借自然界之阳气与阴相争，故“昼日烦躁不得眠”。夜为阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故“夜而安静”阳虚阴盛。病入三阴，故不见少阳之喜呕，阳明之口渴，以及太阳之头痛、脉浮等表证。脉沉主里，微主阳虚，故见沉微。此证乃“脉沉微，身无大热”而见微热，反映了阳虚阴盛，格阳于外证情危急，故当急救回阳。

方中生附子、干姜为大辛大热之味，用之以复先后天脾肾之阳。附子生用，取其破阴回阳之力更强，一次顿服，使药力集中，以期回阳之效迅速。

本方即四逆汤去炙甘草，其意在于本方证属阳气暴虚，阴寒独盛，残阳欲脱之候，回阳为急，故去炙甘草之缓恋，只取干姜、附子单刀直入，以力挽残阳于未亡之机，转危为安。

《注解伤寒论》曰：下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚。阳主于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠；夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也；身无大热者，表无热也。又无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气胜，与干姜附子汤退阴复阳。[成无己]

《伤寒尚论篇》曰：用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复全耳。不知此义者，加增药味，和合此汤，反牵制其雄入之势必至迁缓无功。[喻嘉言]

总之，本方为下后复汗，导致阳气大虚，阴寒内盛之证候和治疗。本证大部分出现在气血极度衰弱，将要发虚脱之前。这种证候在急性传染病末期是屡见不鲜的。

【注意事项】临证用本方，重在辨证准确，如属阴虚阳盛，或假寒真热之证，如投之则火上添薪，反使病情增剧，故不可不慎之。

三、干姜附子汤功效主治

【功效】急救回阳。

【主治】

主症：昼日烦躁不得眠，夜而安静，身无大热，不呕不渴，无表证，脉沉微。

副症：舌质淡苔薄白，或见面色赤。

四、类方鉴别

干姜附子汤与四逆汤之鉴别：

四逆汤重在厥，故以甘草先调其中而壮四肢之本；本方重在阳虚，寒极发躁，故用急救回阳之味，而无取扶中为治耳。

五、应用范围

1.胃痛常突然发作，因于寒盛者，用本方（生附子6g，炮干姜3g。研末后为蜜丸，如梧桐子大，日3次，每次3~4粒）有良效。

2.治中寒卒然昏倒，或吐逆涎沫，状如暗风，手脚挛搐，口噤，四肢厥冷，或复发热。[三因方]

3.治中寒霍乱，吐泻转筋，手足厥冷多汗者。[济阴纲目]

4.治阴证伤寒，大便自利，而发热者。[易简方]

5.治寒痰，反胃，用本方为散。[名医方考]

6.治暴中风冷，久积痰水，心腹冷痛，霍乱转筋，一切虚寒证，并皆治疗。[太平惠民和剂局方]

现代临证，本方常用于各种急性病后期之虚脱者，而对虚寒性之胃绞痛、腹痛、腹泄等均有良效；亦可用于心衰水肿、肝硬变腹水、肾炎浮肿、感染性休克、低血糖眩晕、美尼尔氏综合征、病态窦房结综合征、高热、咽痛等病症而见本方证者。

六、临证加减

1.腹痛：若但腹中切痛者，本方生姜代干姜。

2.阴盛格阳；身冷，脉沉微，烦躁不饮水，此名阴盛格阳，本方加人参以治之。

七、古今衍方

姜附汤：本方用生姜代干姜。治痰冷癖气，胸满短气，呕沫，头痛，饮食不消化，一切虚寒证，并皆治疗。[千金方]

八、临床报道

1.干姜附子汤的临床应用：本方用于治疗心衰水肿、肝硬变腹水、肾炎浮肿、感染性休克、低血糖眩晕、低血压眩晕、美尼尔氏综合征偏于阳虚型者。治疗休克及低血压时，常与生脉饮合用，其效更佳。[伤寒论临床研究，北京：科技文献出版社，1983.86]

2.附子治疗虚证病态窦房结综合征13例：治虚证病窦综合征。每日用附子注射液8g（每次2mL含生药4g）加5%葡萄糖500mL静滴，并每晚肌注本品4g，2周为一疗程，治1~2疗程，停用其他中西药。结果：临床症状和心电图均有不同程度改善。经食管心房调搏及心脏收缩时间间期等测定，证实附子能明显缩短窦房结恢复时间及明显减小射血前间期/左室射血时间，提示附子确能提高与改善窦房结功能与心功能，尤其对阳虚病例效果显著。[中西医结合杂志，1985，（4)：219]

3.附子治疗病态窦房结综合征30 例：用附子注射液 800mg或 1200mg 加入10%葡萄糖液500mL中静滴，日1次，共7次，治疗病窦综合征30例，能改善症状，增加心率，消除窦房阻滞，且起效迅速，但疗效维持时间较短（约8~12小时)，故认为不能作为首选药物。[浙江医学，1987，(2):14]

附：《伤寒论类方汇参》-干姜附子汤

一、用量

（一）仲景

干姜一两 附子一枚生用,去皮破八片

（二）洄溪

干姜三钱 附子三钱

二、定义

此汗下表里均虚，内外俱阴。为制回阳散寒救急之温方也。

三、病状

下之后，复发汗，先竭其阴，后竭其阳。昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，身无大热者，此邪已退而阳气衰弱，故止用姜、附回阳。干姜附子汤主之。

当发汗，而反下之，复发汗，汗出而里阳将脱，故烦躁也。昼日烦躁不得眠，虚阳独据阳分也。夜而安静，知阴不虚也。身无大热，则微热尚存。不呕不渴，是无里热。不头疼恶寒，是无表证。以昼日烦躁不得眠，认为虚阳之扰乱，则由此而推日中安静，夜间烦躁，又当认为阴病而阳不病也。

阳旺于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。夜阴旺、阳虚不能与之争，是以夜则安静。（成无己）

季云按：里阳将脱，或见烦躁，若已脱，则并烦躁而不能矣。虚邪如萤火将息，复有微光也。

四、脉象

脉沉微。

脉沉微，是纯阴无阳矣。犹幸此微热未除，烦躁不宁之际，独任回阳之剂，以止烦躁，而解微热矣。

成无己曰：脉沉微，知阳气大虚，阴气胜矣。

五、药解

干姜、生附，急于回阳，则烦躁宁而脉自复，微热无所解矣。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，虚寒大甚，是以辛热剂胜之也。故与干姜附子汤，退阴复阳。曰平者，平其上而使之下也。

六、煮服法

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

七、本汤先下后汗与茯苓四逆汤先汗后下辨

彼证先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱浮而烦躁，故制茯苓四逆固阴以收阳。此证先下后汗，于法为逆，而表证反解，内不呕渴，似乎阴阳自和，而实妄下亡阳，所以虚阳浮于阳分，昼则烦躁，故专用干姜、附子，固阳以配阴。

八、本证烦躁不得眠与栀子豉证虚烦不得眠之区别

烦躁不得眠，与虚烦不得眠，皆汗下后之余症。夫烦躁以理言，则为热也。虚烦者，既言虚字非实热也。何故烦躁反与姜附汤，虚烦仍用栀子豉汤，二药天壤之隔，其理何如？曰：烦躁本为热，但分昼夜，则知阳虚虚烦不得眠，无间断，故为里热。经曰：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，干姜附子汤退阴复阳。

其虚烦不得眠，若剧者必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤以吐胸中之邪。

观此则二证俱烦而不得眠，却有寒热之异，故不同然。（《赤水玄珠》）

九、本汤专治阳虚

阳虚有二证：有喜阳者，有畏阳者。大抵阴虚者畏阳，阴不虚者喜阳，此因下后阴亦虚，故反畏阳也。（徐洄溪）

附：《临床应用伤寒论解说》-干姜附子汤

第五十一条【原文】

下之後，發汗，畫日烦躁，不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾姜附子湯主之。

【校勘】

康平本“下之”前有“下之后，复发汗，必振寒，脉微细”十二字与“所以然者，以内外俱虚故也”嵌注十一字，作为一条，今据宋本等，将其另作一条。宋本等“发汗”前有“复”字，今据康平本。康平本“烦躁”作“烦燥”。玉函“汗”前有“其”字，“无”前有“而”字。

【解说】

本条论述之证治，初始时因为有太阳阳明并病，本应发汗后再泻下，但治法顺序错误，先予泻下而后发汗，导致表里俱虚，而转变成少阴病。

烦躁是一种在阴证和阳证均可见到的症状，在这里，为明示该烦躁属阴证，列举出夜而安静以下的诸症状。

如果该患者为阳证而其烦躁为热所致者，应当至夜亦烦躁而不能保持安静。但是该病状为至夜则烦躁停止，并且无呕吐、口渴等症状。呕为少阳病之特征，渴为阳明病之特征，特意提示无这些症状，则是为表明该患者既非少阳病，亦非阳明病。并且进一步为提示该患者无表证残留，而言其无表证。另外又叙述脉沉而微，明示体表无热。

大热并非意味着高热，而是体表有热之意。对于这一点，已在麻黄杏仁甘草石膏汤条述及。

据以上所述，可明确判断该患者为少阴病、为干姜附子汤证。

【临床的眼】

（77）这里自然形成了一个问题，即干姜附子汤与四逆汤的区别。干姜附子汤证，原本是平素体质强壮之人因一时之误治，致使精气虚脱而陷于少阴病的场合，所以急予干姜附子汤顿服，以救一时之急。如果烦躁无休止之时，或呕吐、或有表证，或脉洪大、实数，或身有大热等，则非该汤主治之证候。

但是，在四逆汤类，则有时阴极似阳，虚极似实，因此而出现或渴、或呕、或呈现假性表证，体表可见假热，或脉洪大，等等情况。干姜附子汤证则无上述症状。虽仅甘草一味之有无，其证却迥然隔绝，

【原文】

乾姜附子湯方

乾姜一两 附子一枚,生用,去皮,破八片

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

【校勘】

玉函无“取”字与“去滓”二字，“服”后有“之”字，无“生用去皮破八片”等字。康平本、宋本“破八片”作“切八片”，今据成本。