GEB篇：关于术后新生大泡——对于大泡们的行为，我们还需要了解更多！

老华头

总结一下：对于术后新生大泡，包括在其他条件下的快速巨大肺大泡生成，我们已不是第一次谈论，更不是第一次遇到了——虽然对于其生成机制我们还所知甚少——但像这个患者，术后连续三次出现快速生成的大泡，还是第一次！而且，这几个新生大泡，都是泡壁完整，边界清晰——而甚至在这个患者术前CT上，也没有看到有这样边界完整、清晰的大泡！

虽然我们还不清楚，在GEB减容术后出现快速生成的大泡的确切机制是什么，但是我们知道在GEB被消除后既为余肺组织的扩张和代偿，同时也为新生大泡的产生提供了有利条件，尤其在负压吸引下，或即使没有负压吸引，患者用力咳嗽、或严重的喘息（这个患者就术后反复发生严重的喘憋，之前有哮喘）、无创或有创机械通气等——在余肺扩张的过程中，只要有活瓣机制的参与，就有可能促成新的大泡生成，而余肺组织气肿越明显，远端气道炎症越严重，就越有可能或有利于新生大泡的生成！

如果有先见之明，知道这个患者会一而再，再而三地出现新生大泡，也许我们应该考虑其他的大泡减容方法，如做肺叶切除，或如果叶间裂完整（我看了一下，他的斜裂大部分是完整而清晰的，只有少部分显示不清），可以采用经支气管镜放置单向活瓣的方法？——当然这些方法或许还会有其他的许多问题（且不说患者是否能够承受，以及其他并发症），仅就与此相关的问题而言，如在完全消除左肺上叶后，他的左下叶的过度扩张（甚至包括右肺上叶的扩张），是否又会使既有的气肿的余肺迅速加重其气肿，和使潜在和显在的大泡变大，乃至出现新生大泡？

由于在GEB减容方面，目前研究和文献的限制（无论是文献数量，还是纳入病例数都很少），我们迄今所做数百例患者也许是相对较多的，即使如此，仍有许多深层次问题有待进一步发现和阐明，尤其是一些个体化的问题，如某些特殊的患者，其术后恢复会特别曲折，各种你能想到和想不到的问题会层出不穷，似乎大有不把所有可能的术后并发症演绎一遍而决不罢休之势——所有这些，都在提醒我们，这些被严重慢阻肺折磨多年，许多甚至是濒临终末期的患者，他的许多共患疾病、机体、器官功能状况等，都具有很大，甚至极大的不确定性以及风险，我们在拟对这些患者施以援手，谋求根本性转机之时，虽然大部分，甚至绝大部分患者，会如我们预期的一样恢复顺利，但对某些特殊患者，其恢复过程中的“艰难曲折”、甚至“匪夷所思”也要有充分预见和做好共同应对的心理准备——从你准备帮助他（她）、救治他（她）的那一刻起，你就在某种程度上将自己与他（她）的命运绑在一起了！

这个患者的年龄相对较轻，但生活质量很差，而大泡又不太大，且与邻近肺组织分界不清——如果我们想要帮助他，该如何做？当然只有把大泡连同邻近极度气肿的肺组织一起解决掉，庶几会带来较明显获益。

虽然右侧肺也不好，但左侧减容似乎获益潜能更大一些：

术前定位显示黏连不太严重，大泡与胸壁能够分离开：

术后48小时复查CT显示：大泡及气肿的肺组织处理比较彻底，但肺还没有充分复张，这也是预料之中的：GEB减容患者很少有术后第一次（术后48小时）复查CT患肺就能完全复张的。给予持续负压吸引拉几天，一般就可以完全复张——只要不是GEB超大，而余肺储量又非常少的极端案例，后者可能需要更长的时间。

正像所预期的，数天后复查CT，患肺已完全复张了，但出人意料的是似乎有新的大泡出来：或者也可能是包裹性积气？

刚好是叶间裂里边——叶间包裹性积气完全有可能！

刚好是叶间裂，夜间包裹性积气完全有可能，但看其在肺组织中的边界，不太像叶间积气！

这个层面的CT图片把这个新生大泡坐实了：不仅显示了完整的大泡壁，而且把它与胸腔引流管的关系显示清楚了：引流管就在这个位置，紧贴在大泡壁上：

对于这个新生大泡，给予了序贯经皮减容处理——对于术中遗留（由于黏连等因素术中无法处理）或新生的此类容积可观的大泡，这是一个有效和可靠的方法：右图显示大泡已被填塞并开始变小——后续炎症反应会使之继续缩小，乃至消失。

但是，数日后再次复查胸部CT，又在不同的位置看到新长出的大泡：

由于这个新生大泡容积较小，如果不继续增大，暂时还没有处理的必要，或许日后会自行变小或消失。

由于患者仍有术后持续漏气，拟再行胸膜黏连术，数日后再次复查CT——又看到了新的大泡：

新的大泡容积不小：也刚好在叶间裂，或者也可能是叶间包裹性积气？

看矢狀位这张图：新生大泡又坐实了——清晰的大泡壁被完整地勾勒了出来：

但之前的（第二个）新生大泡，的确与我们所预期的一样明显变小了，后续可能会进一步变小……

总结一下：对于术后新生大泡，包括在其他条件下的快速巨大肺大泡生成，我们已不是第一次谈论，更不是第一次遇到了——虽然对于其生成机制我们还所知甚少——但像这个患者，术后连续三次出现快速生成的大泡，还是第一次！而且，这几个新生大泡，都是泡壁完整，边界清晰——而甚至在这个患者术前CT上，也没有看到有这样边界完整、清晰的大泡！

虽然我们还不清楚，在GEB减容术后出现快速生成的大泡的确切机制是什么，但是我们知道在GEB被消除后既为余肺组织的扩张和代偿，同时也为新生大泡的产生提供了有利条件，尤其在负压吸引下，或即使没有负压吸引，患者用力咳嗽、或严重的喘息（这个患者就术后反复发生严重的喘憋，之前有哮喘）、无创或有创机械通气等——在余肺扩张的过程中，只要有活瓣机制的参与，就有可能促成新的大泡生成，而余肺组织气肿越明显，远端气道炎症越严重，就越有可能或有利于新生大泡的生成！

如果有先见之明，知道这个患者会一而再，再而三地出现新生大泡，也许我们应该考虑其他的大泡减容方法，如做肺叶切除，或如果叶间裂完整（我看了一下，他的斜裂大部分是完整而清晰的，只有少部分显示不清），可以采用经支气管镜放置单向活瓣的方法？——当然这些方法或许还会有其他的许多问题（且不说患者是否能够承受，以及其他并发症），仅就与此相关的问题而言，如在完全消除左肺上叶后，他的左下叶的过度扩张（甚至包括右肺上叶的扩张），是否又会使既有的气肿的余肺迅速加重其气肿，和使潜在和显在的大泡变大，乃至出现新生大泡？

由于在GEB减容方面，目前研究和文献的限制（无论是文献数量，还是纳入病例数都很少），我们迄今所做数百例患者也许是相对较多的，即使如此，仍有许多深层次问题有待进一步发现和阐明，尤其是一些个体化的问题，如某些特殊的患者，其术后恢复会特别曲折，各种你能想到和想不到的问题会层出不穷，似乎大有不把所有可能的术后并发症演绎一遍而决不罢休之势——所有这些，都在提醒我们，这些被严重慢阻肺折磨多年，许多甚至是濒临终末期的患者，他的许多共患疾病、机体、器官功能状况等，都具有很大，甚至极大的不确定性以及风险，我们在拟对这些患者施以援手，谋求根本性转机之时，虽然大部分，甚至绝大部分患者，会如我们预期的一样恢复顺利，但对某些特殊患者，其恢复过程中的“艰难曲折”、甚至“匪夷所思”也要有充分预见和做好共同应对的心理准备——从你准备帮助他（她）、救治他（她）的那一刻起，你就在某种程度上将自己与他（她）的命运绑在一起了！