<p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">膝关节前交叉韧带的黏液样变性</b><b style="font-size: 20px;">（ACL-MD）是由葡萄糖胺聚糖聚集在前交叉韧带胶原纤维间质引起膝关节疼痛、活动受限的一种疾病，是一种比较少见的疾患，国外研究报道较多，国内文献报道较少。下文我根据多年工作经验做如下详细阐述。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(22, 126, 251);">1.流行病学</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">有学者认为，该病好发于中老年女性，并指出可能与女性闭经后雌激素水平下降有关。此类患者有轻微外伤史，好发于运动爱好者。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">2.发病机制</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">目前对ACL-MD发病机制还未明确，目前有很多理论可以解释黏液样变性。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">（1）先天因素理论</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">Melloni等认为胚胎发育过程中滑液组织滞留于ACL纤维之间，逐渐发展为变性组织。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">（2）退变理论</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">此类患者多无明显外伤史，认为黏液样变性为正常组织的退变。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">（3）创伤理论</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">前交叉韧带损伤后，成纤维细胞会应答性分泌黏多糖而形成黏液样物质崁顿于纤维束之间;另一种创伤起源学说认为，细胞受创伤刺激而分泌黏蛋白和透明质酸，随着关节运动，嵌入前交叉纤维之间而出现韧带成梭形改变，导致前交叉韧带直径增加。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">（4）滑膜异位理论</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">认为滑膜包裹滑液嵌入韧带纤维之间导致黏液样变性。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(22, 126, 251);">3.病因</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">多数学者认为，膝部非特异性</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">轻微损伤、机械运动刺激</b><b style="font-size: 20px;">等最终导致前交叉韧带黏液变性。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">Kim等发现在膝关节骨关节病中，前交叉韧带黏液样变性非常常见，可能和骨关节炎患者的髁间窝增生骨赘与前交叉韧带连续冲击有关。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">Cha等发现前交叉韧带黏液样变性和小的、纵向的髁间窝缺口明显相关。这个发现支持创伤性理论，小的髁间窝缺口将导致前交叉韧带反复的微创伤。同样的，纵向的缺口会导致在伸膝活动结束时，髁间窝撞击前交叉韧带的前方。有研究报道，韧带黏液样变性的程度与关节炎的程度有关，关节炎越严重韧带黏液样变性也越严重。</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">综上所述，ACL-MD与骨性关节炎以及髁间窝狭窄有关。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(22, 126, 251);">4.临床表现</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(176, 79, 187);">4.1症状</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">病程较长，多隐匿性发病，前交叉韧带黏液变性的主要临床症状为：</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">膝关节疼痛伴随功能障碍</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(1, 1, 1);">，</b><b style="font-size: 20px;">部分可无症状。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">起初以疼痛为主（膝内或膝后，以钝痛为主），伴发伸直或屈曲受限。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">病变部位的撞击或者张力增加可能是疼痛的直接原因。一方面伸膝时增粗肥大的前交叉韧带后外侧束与髁间窝顶及外侧壁撞击，出现疼痛伴活动受限。另一方面，前交叉韧带后外侧束黏液样变形后会向外侧间室膨出，形成阻塞物崁顿于外侧胫股关节之间，造成伸直或屈曲受限。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(176, 79, 187);">4.2体征</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">查体ADT实验阴性，Lachman实验阴性，前抽屉试验阴性，膝关节屈曲活动受限，伴有半月板损伤或软骨损伤者McMurray试验或轴移试验可为阳性。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(22, 126, 251);">5.影像学表现</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(176, 79, 187);">5.1 X线和CT表现</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">膝关节X光片及CT均不能直接显示前交叉韧带黏液样变性。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(176, 79, 187);">5.2 MR表现</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">膝关节MRI为诊断ACL-MD的理想工具。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">前交叉韧带黏液样变性的诊断标准：韧带弥漫性增粗</b><b style="font-size: 20px;">，在T1WI和PDWI+FS序列上，为弥漫性边界不清的信号增高，韧带纤维显示欠清，在T2WI序列上表现为韧带纤维连续。具体表现为矢状面ACL明显增厚，T1WI呈中等信号强度(稍高于韧带纤维束信号)，尤其在T2WI、PDWI或STIR序列表现为与低信号韧带纤维长轴相平行的线条样高信号影，韧带纤维束方向和连续性正常，McIntyre等将其形象地比喻为</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">“芹菜杆征(celery stalk sign)”</b><b style="font-size: 20px;">。（见下几图示）</b></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">6.诊断与鉴别诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">6.1诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">6.1.1关节镜下诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">镜下诊断要点为：</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（1）增粗的ACL向外侧间室扩张。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（2）可见黄色病变组织崁顿于纤维之间。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（3）韧带完整。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">6.2.2病理学诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(22, 126, 251);">组织活检为诊断 ACL-MD 的金标准。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">对关节镜下所取的样本进行病理学检查。黏液样病变含有棕黄色或黄色，厚或密集的嗜碱性物质。它在组织化学中通过阿尔辛蓝染色表现为葡萄糖胺聚糖的染色，类似于透明质酸的密度。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">6.2鉴别诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">ACL-MD常与韧带腱鞘囊肿、韧带撕裂相混淆。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">发生于前交叉韧带内的腱鞘囊肿与黏液变性在MRI上表现较为相似，有时二者并存。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">韧带腱鞘囊肿诊断标准：</b><b style="font-size: 20px;">韧带内或周围与液体相同的信号，有占位效应，韧带纤维连续。常被放射科医师误诊为前交叉韧带部分或完全撕裂。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">而</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(22, 126, 251);">韧带撕裂</b><b style="font-size: 20px;">常有明确的膝部急性或慢性创伤史，损伤大多位于韧带中段，少数位于其股骨或胫骨附着点，MRI表现为韧带扭曲，信号增高，纤维束部分或完全断裂，常合并胫骨外侧平台和股骨外侧髁骨挫伤、软骨骨折或膝部其他结构损伤等。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;"><span class="ql-cursor"></span>（见下几图：各种芹菜杆征MR表现）</b></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">7.治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">7.1保守治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">早期情况下患者都是经过</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">数个月的休息或理疗，同时服用非甾体类抗炎药物</b><b style="font-size: 20px;">来治疗的，短时期内能缓解疼痛症状，但是由于病变的根源并没有被清除，恢复活动后疼痛症状会再次出现。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">7.2手术治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">关节镜下部分切除</b><b style="font-size: 20px;">病变已被证明是安全和有效的。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">通过对</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">髁间窝成形术</b><b style="font-size: 20px;">治疗出可获得满意的疗效。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">术后稳定性</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">行前交叉韧带部分切除术后，对于膝关节的长期稳定性一直存在争议。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">一般来讲：</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(1, 1, 1);">年轻或运动要求高患者行韧带部分切除应慎重，</b><b style="font-size: 20px;">或行韧带重建术。中老年患者只需维持日常生活活动，术后往往能收到满意效果。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">最后请大家一起回顾本病的几个特点：</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（1）前交叉韧带黏液样变性好发于40～60岁，</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(1, 1, 1);">好发人群为</b><b style="font-size: 20px;">长期进行大量和中量运动者。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（2）其发病可能与</b><b style="font-size: 20px; color: rgb(1, 1, 1);">轻微损伤、机械运动刺激、骨性关节炎以及髁间窝狭窄</b><b style="font-size: 20px;">有关。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（3）临床表现为：膝关节疼痛，伴活动受限，无膝关节不稳定。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（4）在MRI上表现为韧带弥漫性信号增高，形态增粗，韧带纤维连续，表现为“芹菜杆征”。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（5）组织活检是诊断本病的金标准，病理表现为：葡萄糖胺聚糖聚集在前交叉韧带胶原纤维间质。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（6）其常与韧带腱鞘囊肿、韧带撕裂混淆，可通过病史，体查及MR表现予以鉴别。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">（7）对于本病的保守治疗短期内可缓解疼痛，但疼痛症状会再次出现，目前前交叉韧带部分切除术在治疗本病的疗效上取得满意效果。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(176, 79, 187);">综上所述，前交叉韧带黏液样变性的精确诊断有助于临床医师采取正确的治疗，最终才能取得良好的效果。</b></p>