《伤寒杂病论》-柴胡类-（82）柴胡桂枝干姜汤

子轩

一、柴胡桂枝干姜汤【条文】

[147条] 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

二、柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两（去皮）干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈

【临证参考用量】柴胡9g 桂枝 6g 干姜4.5g 栝蒌根 12g 黄芩9g 牡蛎30g 炙甘草6g

上7味，以水2000mL，煮取1000mL，去滓，再煎取500mL，分3次温服。

【方论】本方证为少阳受邪兼水饮内停。

外邪在表，医者汗下不当，邪陷少阳，故见症胸满微结，往来寒热；又因水邪内停以致小便不利；胃中津少，则口渴；胃气不逆，所以不呕；中焦郁热，则心烦；郁热上冒，则但头汗出。上述诸症，皆因少阳未解，水饮与邪热杂于三焦之故。

方中柴胡、黄芩味苦，和解少阳半表半里之邪热；桂枝、干姜味辛发散，振奋胃阳温化水饮；栝蒌根苦寒，牡蛎软坚，二者相合，逐饮开结，消胸胁之满。诸味相协，和解少阳，发其汗而愈。

《医宗金鉴》曰：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡，加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结；干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及。复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。[吴谦等]

《伤寒论浅注补正》：用柴胡以透达膜腠，用桂枝以散撤寒水，又用栝蒌、黄芩，以清内郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦已是火郁于内，初服桂姜反助其火，故仍见微烦，后服则桂姜之性已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。[唐容川]

《伤寒论辨证广注》曰：即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云，胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实；若渴者，去半夏。兹者，心烦，渴而不呕，故去人参、半夏，加栝蒌根四两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎。兹者，胸胁满微结，即痞硬也，故去大枣，加牡蛎二两。若心悸小便不利者，去黄芩，加茯苓。兹者，小便不利，心不悸而但烦，是为津液少而燥热，非水蓄也，故留黄芩，不加茯苓。又云，若咳者，去人参大枣生姜，加五味子、干姜。兹不因咳而以干姜易生姜者何也？盖干姜味辛而气热，其用有二，一以辛散胸胁之微结，一以热济黄芩栝蒌根之苦寒，使阴阳和而寒热已焉。[汪苓友]

总之，本方有升有降，寒温并用，表里兼顾，为别具一格之柴胡剂也。

三、柴胡桂枝干姜汤腹证

季肋下，鸠尾呈陷凹，有轻微抵抗，腹膨满，脐上动悸（脐上悸），或心下有振水音者。

《腹证奇览翼》：胸胁满，脐上心下动气强，虚里亦动，心烦，冲逆，口舌干而渴，呕者，谓柴胡桂枝干姜汤证是也，或曰左胁下结骤，虚里动气强，腹中动，按之右脐旁，小腹应有微结，谓此方之腹证也。

四、柴胡桂枝干姜汤功效主治

【功效】和解散结，宣化停饮。

【主治】

主症：胸胁满微结，往来寒热，心烦，口渴，不呕，小便不利。

副症：但头汗出，寒多热少，或但寒不热，无苔或薄苔而滑，脉弱，或浮弱，或沉弦。

五、类方鉴别

1.柴胡桂枝干姜汤与大、小柴胡汤之鉴别：

柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满虽相同，但与大、小柴胡汤比较，无大柴胡汤之心下急，无小柴胡汤之心下痞硬；再者，本方证腹部无力，而有微结，且腹中有水饮和动悸。

2.柴胡桂枝干姜汤与柴胡桂枝汤之鉴别：

虚实相近似。本方证为少阳受邪兼有水饮内停；而柴胡桂枝证微实且兼有表证，头痛，脉浮，腹直肌拘挛。

3.柴胡桂枝干姜汤与白虎汤、真武汤之鉴别：

阳明病——白虎汤；白虎汤高热，口大渴，烦躁；

少阴病——真武汤；真武汤持续高热；

少阳病——柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满，此者，与上二方之明显区别。

4.柴胡桂枝干姜汤与小建中汤之鉴别：

小建中汤之自汗、盗汗与柴胡桂枝干姜汤相似，但无动悸和心下微结。

六、应用范围

1.治疟，寒多微热，或但寒不热，服一剂如神。[外台秘要]

2.治汗下后，胸胁微结，脉数紧细者。[徐灵胎]

3.用于伤寒，寒热往来，头汗出者。[伤寒杂病论要方解论]

4.劳瘵、肺痿、肺痈、痈疽、瘰疬、痔漏、结毒、梅毒等，经久不愈，渐就衰惫，胸满干呕，寒热交作，动悸烦闷，面无血色，精神困乏，不耐厚药者，宜此方。[类聚方广义]

5.下痢经久不愈，脉数，食欲不振，或口渴腹中动悸，宜本方治之。[治痢功徹篇]

6.治久患赤白带，身瘦乏力，往来寒热而渴者。[古家方则]

7.小儿疳积，胸胁满而微结者，本方效佳。[汉方处方应用之实际]

8.治妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟，狂言见鬼。[类证活人书]

9、治小柴胡汤证不呕不痞，上冲而渴，腹中动者；此方所主虽同在胸胁，而较之大小柴胡之证，则不急不硬；腹中无力而微结，此腹多蓄饮或带动悸者也，今人多虚怯，而疝痫留饮，无所不至，故此药自然行世。[方极]

现代临证、本方应用于热性病，如感冒、肺结核、肋膜炎、瘰疬、疟疾、肝炎、肝硬化、黄疸、胆囊炎、胃酸过多症、结核性腹膜炎、神经衰弱、不眠症、更年期障碍、神经节能症、心悸亢进、蓄脓症、肾盂肾炎、颈肌酸痛、中耳炎、耳下腺炎、口吃、头疮、紫斑病、产褥热等病症。上述诸疾，其病机为表里内外，阴阳气虚，邪气残留不尽，引起津液不足，兼有气上冲者，一般见症胸胁满而微结，尿不利，渴而头汗出，往来寒热，心烦，冲逆者，均可随证加减应用之；亦可用于乳癖、阳痿、房事茎痛、美尼尔氏综合征等病症而见本方证者。

七、临证加减

1.疟疾初起，恶寒甚而兼有表邪者，加常山15g，以截疟祛痰，其效更佳。

2.津亏而干咳者，加天冬、玉竹，以滋阴生津。

3.骨蒸盗汗者，加黄芪、鳖甲或合清骨散，以清虚热。

4.妇人经、带、胎、产之病，合四物汤以养血润荣。

5.因水饮而晕眩者，加泽泻、白术，或合五苓散，以化气利水，消彻晕眩。

6、虚烦失眠者，合酸枣仁汤，以养血安神，清热除烦。

7.渴而水肿者，合五苓散，以化气利水，健脾利湿。

8.肋下痃癖者，加吴茱萸、茯苓，以消阴毒。

9.气郁血滞者，合桃仁承气汤，加红花、赤芍、川芎以活血化瘀，荡涤瘀热。

10、胆道系统疾患，胸胁疼痛可酌加元胡、香附、川楝子，也可合入柴胡疏肝散同用，以疏肝理气加强止痛作用。

八、古今衍方

1.干姜柴胡汤，本方去黄芩。主治妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟，狂言见鬼者。[活人书]

2.柴芩清膈煎：柴胡、大黄、枳壳、薄荷、焦栀子、桔梗、连翘、甘草、淡竹叶。水煎服。治少阳表邪，内结膈中，膈上如焚，寒热如疟，心烦懊憹，大便不通。[通俗伤寒论]

九、临床报道

1.柴胡桂枝干姜汤的临床应用：本方以和解为旨，散寒清热，温清兼施，其适应证候为阴阳表里寒热虚实挟杂之证。临床表现为微有寒热，或往来寒热，口苦，口渴唇燥，心烦，小便不利，或胸腹动悸，或下半身肿等，应用时不必各症悉具。本方证的虚象较小柴胡汤证为重。文中并举验案6例。[辽宁中医杂志，1980，(8)：5]

2.柴胡桂枝干姜汤的临床应用：本方原治少阳兼水饮内停证。后世已推广于治疗寒多热少，或但寒不热的疟疾，并常用于柴胡证兼津亏而有痰饮内结，冲逆作痛者，无论有无外感，治之多效。[医方发挥.沈阳：辽宁科学技术出版社，1984]

3.柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎、早期肝硬化：柴胡桂枝干姜汤用于治疗少阳病而兼脾家虚寒的证候，确为对症之方。在临床上广泛应用于慢性肝病、早期肝硬化的病人，此类患者既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆郁热之证，又有便溏、腹胀、纳差等脾家虚寒之象。由于本方寒热并用、肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗此类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著。并指出，此类病人常有右肋疼痛，放射肩胛及腰部，或见右臂与手指麻木，腹胀以午后或夜间为甚，用本方每收桴鼓之效。[伤寒论诠解.天津：天津科学技术出版社，1983]

4.柴胡桂枝干姜汤治疗少阳郁热挟水饮上冲：柴胡桂枝干姜汤对少阳郁热挟水饮上冲所致的头皮瘙痒、上半身湿疹、眼结膜充血、耳痛、肩臂酸痛也有较好的疗效。[伤寒论译释.上海：上海科学技术出版社，1959]

附：《伤寒论类方汇参》-柴胡桂枝干姜汤

一、用量

（一）仲景

柴胡半斤 桂枝三两,去皮 干姜 牡蛎熬 甘草各二两 黄芩三两 栝蒌根四两

（二）洄溪

柴胡八分 黄芩钱半 桂枝八分 栝蒌三钱 干姜八分 甘草五分 牡蛎三钱

李可批注：柴胡125克，桂枝45克，牡蛎（煅）30克、甘草30克，黄苓45克，天花粉60克。

二、定义

此汗下后，胃虚邪陷，热郁于半表半里，无阳明症状，为制解表里而复津液之温清方也。

三、病状

伤寒五六日，已发汗而复下之，一误再误。胸胁满用牡蛎。微结，小便不利，渴，以上皆少阳证，渴故用栝蒌。而不呕，故去半夏、生姜。但头汗出，阳气上逆用牡蛎。往来寒热，用柴芩。心下烦者，黄芩、牡蛎。此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

若邪陷入阳明之表，则必作结胸痞硬，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也。小便不利，渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒，心烦者，乃阳明之表热郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往来寒热，心烦者，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证。故用本汤以专解半表之邪兼散半里之结也。

头汗解：头为诸阳之首，阳气不得降，故但头汗出，半表半里之寒邪未解，是上、下二焦之邪热已甚，故往来寒热，心烦耳。易言之，伤寒头汗出，乃阳郁于表，非阳虚于上也。又张寿颐云：头乃诸阳之会，手足六阳经皆上于头，会于巅顶。故头汗出者，无非阳盛于上也。季云每治小儿头汗出，用白虎汤加味，其效如神。

如治司徒弟弟，年五岁，头汗出，夜枕皆湿。用:

生石膏二钱，肥知母一钱，炙草一钱，粳米五钱，淡竹叶一钱，乌梅二枚，鲜白茅根三钱，鲜竹茹三钱，茵陈蒿二钱。服二剂头汗全止。即遵阳盛于上而兼血热治之之效也。

四、脉象

脉数紧细。

紧与散对，乃得紧之真象。紧如转索，散似飞花，紧散相反，形容如生。易言之，紧即聚之极也。其象左右弹人手指，而妖娇刚劲之状可掬。本证因寒水闭塞故现紧，因火郁于内故现数，因发汗伤阴故现细。

五、药解

少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚。减半夏者，以其不呕恐助燥也。加栝蒌根者，以其止渴兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表。加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒。黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜，不益心烦。诸药寒温不一，故和则必需甘草焉。

六、煮服法

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。分解如下：

1.初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。

2.初服烦即微者，是黄芩、栝蒌之效。继服汗出周身而愈者，是又姜、桂之功也。

3.邪气已深，一时不能即出，如蒸蒸而振，发热汗出而解之类。

七、本汤与《外台秘要》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述

（二）《外台秘要》原文

治疟病寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。

此方条文虽异，而药味分两煮服法皆同，可见一方不仅治一病也。

八、本汤与五苓散之同义

已发汗则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸膈，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不升，故渴。所谓与五苓散同一义者以此。

九、本证微结与阳微结之异点

阳微结，系对纯阴结而言，是指大便硬结实在胃。此微结，系对大结胸而言，是指心下痞，此异点也。其病在胸胁，与心下硬、心下支结同义，是又异中见同也。（柯韵伯）

十、本汤与小柴胡汤之同义

阳遏于外，不能四散，但能上冒为头汗出，而通身阳气，欲出不能，则往来寒热，所谓与小柴胡证同一义者以此。（唐容川）

十一、本证头汗出与遍身汗出辨

邪热内蓄，蒸发腠理，遍身汗出者，谓之热越。若身无汗，则热不得越，热蒸于阳，故但头汗出也。要言之，头者，诸阳之会也。邪传诸阳，津液上凑，则汗见于头也。

十二、本汤治疟之神效

《金匮》以此汤治疟，寒多微有热及但寒不热者，一剂如神。