复杂左主干分叉病变，双支架术之DK Crush技术

济南的急救人老A

冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累积的部位，分叉病变治疗策略经历了单支架术式，双支架术式如经典CRUSH技术、Culotte技术、V支架技术、SKS技术等。但这些技术也并非完美无瑕，具有其局限性。为此，南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授带领团队深入研究，并进行了改良创新，从而创造出了DK Crush技术。在TCT2017会议主会场的最新揭晓临床试验专场上，陈绍良教授报告了DK CRUSH V研究结果，引起国内外专家学者的极大关注，这也是此专场上唯一一项中国原创研究。因此，医心特邀陈绍良教授团队的叶飞教授介绍这一技术的操作和循证证据，希望对临床有所裨益。

冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化斑块容易累及的部位，分叉病变占日常冠脉介入病例的比例达15-20%。尽管介入器械在不断地改进，分叉病变仍然是PCI领域的一个挑战。虽然不同的分叉病变有许多共性，单纯从现有的常用临床分叉分型（如medina分型）很难获得许多影响分叉介入疗效的信息，如分叉角度、分叉病变长度、具体狭窄程度和有无钙化等均影响着分叉病变介入治疗的预后，因此，目前其治疗策略尚没有统一定论。基于简单、安全和迅速的治疗原则及多中心随机临床试验结果，欧洲分叉病变俱乐部专家共识推荐，单支架术作为治疗分叉病变的首选术式。该共识同时也提到，对于复杂真性分叉病变，由于单支架术式存在分支血管闭塞等风险，双支架术式仍是不可或缺的选择。早期的一些双支架术，如经典Crush、经典Culotte技术等，虽然能够规避PCI术中分支血管闭塞的可能，但是相关临床研究显示其最终球囊对吻扩张成功率较低，远期造影随访显示边支再狭窄和再闭塞率高，与单支架术相比并不能给患者带来更多临床获益。双对吻挤压技术（DK Crush）正是在此基础上应运而生，下面我们主要从DK Crush技术产生的背景、具体操作步骤等方面做一简述。

一、DK Crush技术背景

虽然单支架术式是简单分叉病变的首选术式，但对于复杂分叉病变其弊端显而易见，如术中边支受累明显甚至急性闭塞，需要再次rewiring行对吻扩张甚至补救性于分支再次置入支架的几率较简单分叉病变显著增高。由于斑块移位或/和分叉脊移位等产生的“铲雪”效应，单支架术在处理复杂分叉病变时易发生边支受累，而当分支血管狭窄程度重、病变长度＞10mm、病变复杂（如存在钙化、血栓等情况）及分叉角度小时，主支置入支架后导致分支开口严重狭窄或闭塞风险显著增加，特别是对于供血范围较大及向重要部位供血的边支常会引起恶性心脏事件[。因此，在药物洗脱支架时代，针对复杂分叉病变的介入治疗时，各种双支架术式作为首选策略；但各种经典的双支架术如经典Crush技术、经典Culotte技术等早期主流的技术虽然相对于单支架术而言操作复杂，但是在保护重要分支血管方面其获益大于单支架术。因此目前共识提出对于复杂分叉病变时，应采用双支架术作为首选治疗方案。

然而，随着经典双支架术在分叉病变中的应用，其不足也日益凸显，许多双支架术式在临床应用过程中的有效性与安全性仍不尽如人意。例如，在经典Crush技术中，分支支架突出部分被主干支架挤压后常出现严重变形，而支架是一个连续的整体，因此支架与分支血管的下壁之间存在一个渐变的空隙，当再次送入导丝时，易使导丝通过该空隙后再转入分支支架的腔内。此外，在分支开口部位，分支支架和主干支架钢梁不规则重叠，也易导致经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）导丝再次进入分支困难或失败，多数情况下需使用超滑导丝（如field XT系列导丝）完成rewiring操作，但球囊通过边支异常困难甚至失败，这已被认为是经典Crush技术在治疗分叉病变中的最终球囊对吻扩张成功率低的主要原因之一。为弥补经典Crush技术的局限性，陈绍良教授等在此基础上对其进行了改良创新，从而创造出了DK Crush技术。

二、DK Crush技术的操作步骤

DK Crush技术是在经典Crush基础上进行改良的，该新型双支架术式的最大技术特点是在分支支架置入后即刻进行第一次球囊对吻扩张操作，这大大提高了最终球囊对吻扩张的成功率。在DKCRUSH I研究中，研究者报道了最终球囊对吻扩张成功率达100%。而在BBC研究中，经典Crush技术的最终球囊对吻扩张的成功率只有72%。相关研究已经明确，在使用双支架术治疗真性分叉病变时，最终球囊对吻扩张不成功是临床不良心脏事件的独立预测因子。

DK Crush技术的具体操作过程主要包括：分支血管支架置入、主支球囊挤压分支支架、第一次球囊对吻扩张、主干支架置入、近端优化处理（POT）、最终球囊对吻扩张、及最后POT。

详细流程如下：

1、首先，在分叉脊远端的主支血管预埋非顺应性球囊，分支血管内支架边缘突入主干约1-2毫米释放（以分叉口近侧血管壁为参考，在交叉体位进行确认），支架释放后将支架球囊脱入主干5mm左右进行再次扩张，以达到分支近端充分贴壁，然后造影确认分支支架远端血流良好，无明显夹层，如存在并发症此时进行补救治疗（图A）。

图A

2、其次，将预埋在主干的非顺应性球囊（与近端血管参考直径1比1）挤压分支支架，为了避免挤压不充分导致的支架贴壁不良，同时球囊远端对位不要超越分叉嵴，以减小对远端血管壁的损伤(B和C)；

图B

图C

3、然后进行第一次球囊对吻扩张，这是本技术的核心步骤。保留分支导丝（作为导丝进入分支的定位参考），送入第三根导丝在分支开口近中端网眼进行rewiring，然后退出压在支架下的第一根导丝，分别按照与远端血管参考直径1:1送入非顺应性球囊，分别在命名压下释放，然后撤出分支球囊与导丝（D）。该操作不仅修复了变形的分支支架口，同时推开被挤压于分支开口的冗余支架丝，使得在主干支架进入前，分支血管的开口没有金属钢梁覆盖，而当主干支架膨胀后，分支开口只有一层排列规律匀齐的钢梁,使得导丝容易进入主干支架网眼，最终球囊对吻扩张变得十分容易。该操作过程须通过两个正交的体位造影确认导丝从分支开口近端网眼进入，因为从此位置进入分支可确保导丝是走行于分支支架腔内，避免因导丝从支架与血管壁间穿过导致球囊对吻扩张后在分支开口留下间隙。图D

4、然后置入主干支架，主支支架释放前退出分支导丝（E）。

图E

5、主支支架释放后用与主干近端参考血管直径匹配的非顺应性球囊对分支支架进行球囊挤压，同时球囊远端对位不要超越分叉嵴，使主干支架充分贴壁，同时扩张分支开口支架丝网眼，使再次rewiring更容易（F）；

图F

6、进而完成最终球囊对吻扩张（G）。与第一次球囊对吻扩张相似，分别使用与主支远端及分支参考血管直径匹配的球囊进行扩张。

图G

7、最后进行POT，采用与主干近端参考血管直径相匹配的非顺应性球囊对主干近端支架行优化后扩张（H和I），从而使得到主支近端内的支架丝贴壁效果更好，降低支架内血栓、支架内再狭窄等潜在风险。

图H

图I

三、DK Crush技术的相关研究

1、DK CRUSH I研究

在2004年，陈绍良教授首先进行了预试验来检验DK Crush技术的安全性和有效性。该研究纳入了40名真性分叉病变的患者，分别随机接受经典Crush和DK Crush技术治疗，研究结果显示DK Crush技术组的最终球囊对吻扩张成功率显著高于经典Crush 1组（P=0.01）。研究表明，在双支架术中成功完成最终球囊对吻扩张能够显著降低支架内再狭窄的风险。

为进一步探索DK Crush技术的临床疗效，研究者们设计了DKCRUSH I研究。该研究入选了312例同时具备Lefevre分型为真性分叉病变、主干及分支血管目测直径分别≥2.5mm和≥2.0mm、主干血管病变可被两个最长的药物洗脱支架完全覆盖且每根血管只能有一个分叉病变的患者。分别随机接受DK Crush和经典Crush技术治疗。术后2年随访发现，相比于经典Crush技术，DK Crush技术的最终球囊对吻扩张成功率(100% vs 76%，P＜0.001)明显提高，而MACE发生率(18.1% vs 29.9%，P=0.044)明显下降。由此可知，DK Crush技术在治疗真性分叉病变中具有很好的临床安全性和有效性。

然而，双支架术操作复杂，学习曲线长，造影剂量多，且多个随机对照研究显示双支架术并不优于单支架术，因此认为单支架术应被推荐作为首选术式。不过，相关研究大都没有区分分叉病变的类型，组间基线特异性差明显，病变复杂程度低等使临床结果偏倚较大。

2、DK CRUSH Ⅱ研究

鉴于DK Crush技术在DKCRUSH I研究中的卓越表现，研究者进行了DKCRUSH Ⅱ随机研究，意在探究对于真性复杂分叉病变的治疗，DK Crush技术是否优于即兴支架术。该研究入选了370名主干和边分支直径均介于2.5-4.0mm且狭窄程度大于50%的真性分叉病变患者。5年随访结果表明，DK Crush技术组比经典Crush组显著降低了MACE发生率（15.7% vs 23.8%，P=0.051）。研究表明，对于复杂真性分叉患者人群，DK Crush技术能够改善患者的长期预后，其主要降低靶病变血运重建率（8.6% vs 16.2%，P=0.027）。相比于即兴支架术，双支架术在保护分支血管再狭窄上有更多的获益。因此，在选择哪些需要接受双支架术治疗并能获益的真性分叉病变显得尤为重要。

左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变PCI治疗的风险高、远期疗效欠佳，因此冠状动脉搭桥术（CABG）长期以来都是作为左主干病变的首选治疗方式。近年随着介入器械的改良、治疗技术的优化及术者经验的积累，PCI治疗左主干病变的成功率和临床疗效有了显著提高。多个随机对照研究显示，PCI治疗左主干病变并不劣于CABG，其已成为左主干病变治疗的重要选择之一。左主干末端分叉病变是一种特殊类型的分叉病变，相比于其他部位分叉病变，左主干末端分叉更具有分支血管直径大、常合并有多分叉病变、分叉角度大等特点，若选择单支架术治疗，一旦分支闭塞再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。

3、荟萃分析和前瞻性研究

Karrowni等对7个对比单支架术与双支架术治疗左主干末端分叉病变的观察性研究进行了荟萃分析，共入选了2328例接受DES置入治疗的患者，其中1368例（58.8%）患者接受单支架术治疗。研究显示，相比双支架术治疗组，单支架术治疗组的主要不良心血管事件（0.51；95% CI，0.35-0.73）及靶病变再次血运重建（0.35；95%CI，0.25-0.49）的风险更低，而两组的心肌梗死（0.79；95% CI，0.49-1.27）和死亡（0.95；95% CI，0.59-1.51）风险相似。然而，该荟萃分析纳入的研究均为观察性研究，单双支架人群基线不均衡，且使用的支架以第一代DES为主，其发生再狭窄等概率较高，这在一定程度上导致了双支架组有更高的事件率。

在一项633人的前瞻性研究中，五年随访的结果表明，相比于单支架术、除外DK Crush技术的其他双支架术，DK Crush技术在无保护左主干真性分叉病变的治疗中MACE的发生率较低（28.0% vs 37.0% vs 14.8%，P＜0.001）。

4、DK CRUSH Ⅲ研究

此外，在另一项多中心随机前瞻性研究——DKCRUSH Ⅲ中，该研究纳入了419名左前降支或左回旋支直径＞2.5mm的无保护左主干真性分叉病变患者，术后一年的随访结果显示，DK Crush技术组比Culotte技术组的MACE发生率（16.3% vs 6.2%，P＜0.05）及分支血管支架内栓塞发生率（12.6% vs 6.8%，P=0.037）明显降低，术后三年的随访结果同样表明DK Crush组的MACE发生率及支架内栓塞率较低。

5、DK CRUSH Ⅳ研究

DK CRUSH Ⅳ是一项小样本的研究，旨在观察DK Crush和PS技术处理冠脉真性分叉病变后边支血流动力学的改变。结果显示，DK Crush较PS技术显著改善了边支的血流储备分数（FFR）值，两者的主支生理性指标无显著差异。该研究又从功能性指标方面证明了DKCrush技术的可行性。

6、DK CRUSH V

为探索DK Crush与即兴支架术在左主干末端真性分叉病变中的疗效，研究中又进行了DKCRUSH V随机研究，该研究纳入了482例左主干末端真性分叉病变患者，分别随机接受DK Crush支架术或即兴支架术治疗。1年随访结果显示，DK Crush组的靶病变失败率（5.0% vs 10.7%，P=0.02），靶血管心肌梗死（0.4% vs 2.9%，P=0.03），临床事件驱使的靶病变血运重建（3.8% vs 7.9%，P=0.06）均低于即兴支架组。由此可见，DK Crush技术在治疗无保护左主干真性分叉病时优于单支架术及Culotte技术。

7、DK CRUSH Ⅵ研究

DK CRUSH Ⅵ研究首次比较了功能学指标指导的分叉病变的临床意义，目的在于比较FFR指导的和造影指导的必要时分支支架术处理冠脉真性分叉病变。共入选了320例真性分叉病变患者，结果显示两组随访1年的MACE发生率相当，FFR组的边支再狭窄率高于造影组（21.2% vs 11.8%，P=0.037），但其主支再狭窄率则低于造影组（1.7% vs 9.2%，P=0.01）。该多中心研究首次以随机对照的方式（不同于以往的临床非随机观察性研究）显示了对于真性分叉病变采用FFR或造影指导的分支介入治疗策略具有相同的1年随访MACE，故临床上采用造影观察主支放置支架后边支血流良好即可，无需常规测量边支的FFR。

8、DK CRUSH Ⅶ研究

DK CRUSH Ⅶ研究的目的在于观察DES植入后即刻的生理学指标，以期预测今后的MACE，并观测DES置入后的最佳FFR值。

综上所述，DK Crush技术在真性分叉病变的临床应用中安全性和有效性高，适用于两分支血管直径大、术中分支闭塞风险较高的，特别是左主干末端真性分叉病变。纵观DK Crush系列的研究结果，研究的方向正由技术过渡到策略，并以此指导更为广泛的冠脉分叉病变介入治疗。