<p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">诊治要点</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(1, 1, 1);"><u>強调两个早: </u>♥早期诊断和治疗，避免发展成重症；♥早期识别和早期有效治疗重症病例，避免病情迁延和遗留后遗症。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(1, 1, 1);"><u>强调合理治疗: </u>♥对大环内酯类药物敏感或者治疗反应良好者，应首先选择大环内酯类药物；♥对大环内酯类药物治疗无反应、明确耐药以及病情重者，应及早选用其他种类抗肺炎支原体的抗菌药物；♥合理使用糖皮质激素: 不应过度、过早、过晚应用，初始剂量应恰当；♥合理应用支气管镜治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px; color:rgb(1, 1, 1);"><u>強调分层精准治疗: </u>♥轻者无需住院治疗，能口服者，尽可能居家口服，避免过度门诊静脉治疗；随时观察病情变化，及早识别重症病例，并收住院，应采取联合治疗方案，不強调单一治疗的重要性；♥对于重症中有后遗症发生风险者，应优先安排住院，需每日评价治疗的有效性，防止后遗症发生。↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">MPP早期病原学诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP:</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（1）MP-DNA或RNA阳性……，早期诊断，早期治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（2）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；不能更早期诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（3）胶体金检测: 早期筛查 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">MPP临床分型，重症定义与其他肺炎有差异，更关注后遗症</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"><u>临床分型:</u> ♥轻症: 不符合重症表现者，病程多在7～10天左右，一般预后良好，不遗留后遗症。♥重症: 符合下列表现中的任何一项:1、持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；2、出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3、出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4、静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；5、影像学表现有以下情况之一者: （1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；（2）单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有粘液栓形成导致肺不张；6、临床症状进行性加重，影像学显示病变发生在24-48小时进展超过50%；7、CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。♥危重症: 指存在呼吸衰竭和（或） 危及生命的严重肺外并发症，需行机械性通气等生命支持者。 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">常见肺内外并发症的早期识别和诊断</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><u>肺内并发症</u></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">♥塑形性支气管炎（PB）；♥肺栓塞（PE）；♥胸腔积液；♥坏死性肺炎；♥支气管哮喘急性发作；♥混合感染。</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><u>肺外并发症</u></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">♥神经系统受累；♥循环系统受累；♥血液系统受累；♥皮肤粘膜损害；♥其他表现。 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">发热5天内重症识别和预警</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（1）起病即持续高热，对大环内酯类抗生素治疗48-72小时无反应者；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（2）肺部出现高密度实变，出现时间越早病情越重，如3天出现者较5天出现者重；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（3）CRP（C反应蛋白）升高超过40mg/L（正常0～8mg/L），出现越早病情越重；LDH（乳酸脱氧酶）显著升高的意义同CRP，大于360u/L应注意；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（4）出现喘息，呼吸增快或呼吸困难者；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（5）高热持续5天，但肺部未出现实变，高度怀疑或者存在细支气管炎征象者；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（6）病情在24小时进展，表现高热不退，影像学加重；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">（7）严重过敏疾病、具有原发免疫缺陷病线索、放化疗药物使用、遗传代谢性疾病等；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">符合（1）~（6）任何一条，提示病情较重，（7）条可能发展为重症。 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">MPP抗生素治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">首选: ♥大环内酯类（包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素、注意检测心脏等不良作用）</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"><u>阿奇霉素用法:</u> </b><span style="font-size:20px;">（1）轻症可予10mg/Kg.d，qd ，po或ⅳgtt，疗程3d，必要时可延长至5d；也可第一日10mg/Kg.d，qd，之后5mg/kg.d，连用4天。（2）重症推荐阿奇霉素静点，10mg/kg.d，qd，连用7d左右，间隔3～4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2～3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情減轻、临床症状改善、体温正常时。（对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重，大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效）。</span></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"><u>克拉霉素的用法:</u></b><span style="font-size:20px;"> 10～15mg/Kg.d，疗程一般为10d。</span></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"><u>乙酰吉他霉素用法</u></b><span style="font-size:20px;">: 25～50mg/Kg.d，疗程一般为10～14d。</span></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"><u>红霉素用法: </u></b><span style="font-size:20px;">多为30～45mg/Kg.d，疗程10～14d。</span></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"><u>罗红霉素用法: </u></b><span style="font-size:20px;">多为5～10mg/Kg.d，疗程10～14d。</span></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">首选和替代: ♥新型四环素类</b><span style="font-size:20px;">（主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，8岁以上首选，对耐药的MPP具有确切疗效。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发肓不良，8岁以下儿童使用属于超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。）（1）</span><b style="font-size:20px;"><u>多西环素用法</u></b><span style="font-size:20px;">: 推荐剂量为2mg/Kg.次，q12h，口服或静脉。（2）</span><b style="font-size:20px;"><u>米诺环素用法</u></b><span style="font-size:20px;">: 首剂4mg/Kg.次，最大剂量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/Kg.次，q12h，口服，每次最大剂量不超过100mg，一般疗程10d。 </span><b style="font-size:22px;">♥喹诺酮类</b><span style="font-size:20px;">（对耐大环内酯类MPP具有确切疗效，用于重症住院病人和骨骼发育成熟的青少年。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂等风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。）（1）</span><b style="font-size:20px;"><u>左氧氟沙星用法</u></b><span style="font-size:20px;">: 6个月～5岁: 8～10mg/Kg.次，q12h，po；5～14岁:8～10mg.次，qd，po或ⅳ；青少年: 500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，疗程7～14d。（2）</span><b style="font-size:20px;"><u>莫西沙星用法</u></b><span style="font-size:20px;">: 10mg/Kg.次，qd，ⅳ，疗程7～14d。（3）妥舒沙星用法: 口服6mg/kg.次，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7～14d。 ↓</span></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">MPP实验室检查: 新增MP的耐药性检测（</b><b style="font-size:20px;">确定MP耐药的金标准方法在临床实践中很难开展；目前在临床上，通过测定碱基突变位点判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致。</b><b style="font-size:22px;">） ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">MPP的其他治疗（包括糖皮质激素治疗、控制混合感染治疗、支气管镜介入治疗、其他治疗方案）</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">糖皮质激素治疗，主要用于重症和危垂症患儿。常规应用甲泼尼龙2mg/Kg.d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4～6mg/Kg.d。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，<u>可逐渐減停，总疗程一般不超过14d。</u></b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><u>↓</u></b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">儿童重症支原体肺炎诊治相关问题↓</b></p> <p class="ql-block"><b>耐药支原体感染（MRMP）更易导致重症和肺外并发症 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">何时考虑为RMPP？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:20px;">♥初始大环内酯类治疗48～72小时无好转（临床和实验室评估病情严重程度，确定，影像评估肺部病变、胸腔积液，评估炎症因子和LDH水平，耐药基因检测）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:20px;">♥大环内酯类药物治疗无反应性肺炎支原体肺炎（大环内酯类正规治疗72h，仍持续发热，临床征象、肺部影像学无改善或进一步加重的） ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">重症难治性支原体感染(RMPP)的诊断 中国（2023版）: 大环内酯类正规治疗7天及以上，仍持续发热，临床征象及肺部影像学所见加重，出现肺外并发症者 </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"> ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">重症RMPP的治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">MRMP对四环素类和喹诺酮类依然敏感四环素类、喹诺酮类对MSMP和MRMP疗效均优于大环内酯类 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">MPP二线治疗药物物</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">♥四环素类（米诺环素、多西环素）</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">♥喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星） </b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;"> ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">新四环素类药物物 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">喹诺酮类抗生素在儿童临床应用受限</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">1、喹诺酮类抗菌药物对肌肉骨骼的不良影响: 60年代最早在幼犬接受吡咯酸治疗后出现关节毒性</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">2、人类首次报告喹诺酮类抗菌药物儿童发生关节病不良反应: 1962年，1例儿童在接受奈啶酸治疗尿路感染期间出现单侧腕关节疼痛</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">3、开始喹诺酮类抗菌药物致关节病变的动物与临床研究: 1972年Bailey首先报告1例22岁女患者由奈啶酸引起的行走困难</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">喹诺酮类药物在儿科临床应用: 指南共识（治疗重症感染时，谨慎推荐喹诺酮类药物）↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">疗程与疗效 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">超说明书用药知情同意及备案 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">病例 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">辅助检查 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">重症难治性肺炎支原体肺炎 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(1, 1, 1);">预防性抗凝治疗</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);">存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者，多用低分子量肝素钙100U/（Kg.次），qd，皮下注射，一般1～2周。 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">危重症的治疗要点</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">（危重症指在呼吸衰竭和/或危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。）</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">♥选择敏感抗支原体药物+治疗混合感染 ♥中到大量胸腔积液者: 胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流 ♥呼吸支持: 无创-有创-ECMO ♥其他生命支持: 抗休克，肾替代治疗等 ↓</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:20px;">关于CRP和LDH的说明:</b></p><p class="ql-block"><b>CRP就是C反应蛋白，通常是一种急性时相性反应蛋白。当人体受到各种病原体或组织损伤的刺激时，由肝脏细胞合成。健康人血清中的C反应蛋白浓度很低，通常低于5mg/L，但在细菌感染或组织损伤时，其浓度会显著升高，因此被认为具有重要的临床价值。C反应蛋白在炎症的最初几个小时增加，并在48小时达到峰值，随着感染消退，组织结构和功能恢复，逐渐降至正常水平。</b></p><p class="ql-block"><b>LDH为乳酸脱氧酶，广泛存在于人体组织中，（以肾脏的含量最高，还有心肌、肝脏和骨骼），是常见的生化指标的一种。一般LDH升高常见于以下几种情况: 1、心肌梗死: 在梗死发生后9～20小时内可以上升，36～60小时达到高峰，故而LDH可以作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标；2、肝脏疾病: 急性肝炎、慢性肝炎、肝癌、黄疸中，LDH就会升高；3、血液系统疾病:包括白血病、恶性肿瘤等，常作为预后的判断指标；4、恶性肿瘤:经常会发生在恶性肿瘤导致的胸腹水当中；5、其他情况:骨骼肌损伤、肺梗塞等。（常以其动态变化作为诊断心梗、肝病、恶性肿瘤、恶性血液病的预后判断指标，以及治疗效果的检测指标。）</b></p> <p class="ql-block">甲流、感冒、支原体肺炎的区别 ↓</p> <p class="ql-block">甲流、诺如、感冒、新冠的区别 ↓</p>