石伟痛风知识讲座第100期—痛风患者严格忌口，尿酸为何不降反升？

临漳县第二医院

病例分析：

患者以前痛风发作时尿酸才450左右，近日查验血尿酸549，肌酐115，肾小球滤过率59，平时不吃海鲜，动物内脏基本不沾，豆类也很少吃，为啥尿酸有增无减？这种情况，要不要用点降尿酸药物？

1.节制饮食，为啥尿酸有增无减？80%的血尿酸来自人体自身合成，20%来自外来食物。因此，仅仅通过控制饮食降尿酸，效果非常有限。特别提醒：痛风患者应控制食盐摄入量，钠盐过高会影响尿酸的排泄！

  2.高尿酸血症，为啥会造成肾脏损害？高尿酸血症患者，若尿酸盐结晶沉积在关节，即导致痛风性关节炎；若尿酸盐结晶沉积于肾脏，则引起肾结石、间质性肾炎和急慢性肾衰竭等。肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。

3.血尿酸不太高，为啥会痛风发作？20%的痛风患者存在家族史。诱发痛风发作有3大因素，即血尿酸水平过高、血尿酸波动过大和肢体突然受凉。

▌第一，血尿酸水平过高据统计，首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。因此，当血尿酸水平≥540μmol/L时，应开始降尿酸治疗，并使血尿酸控制在＜420μmol/L。

▌第二，血尿酸水平波动过大血尿酸水平突然升高可引起痛风发作。男性患者，诱发痛风发作最主要因素为饮酒（占25.5%），其次为高嘌呤饮食（占22.9%）。血尿酸水平突然降低也可引起痛风发作。服用降尿酸药的头3~6个月，需口服秋水仙碱（0.5~1mg/天）以预防痛风发作。

▌第三，肢体突然受凉体温37℃时，血尿酸盐的饱和溶解度为404.5μmol/L。温度越低，尿酸盐溶解度越小。足部血液供应较差，皮温较低，组织液pH低，承受压力大，绝大部分痛风首发关节是第一跖趾关节。

温馨提示：利尿剂（如氢氯噻嗪，吲达帕胺）、β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI（普利类降压药）均可明显增加痛风发生风险。合并高血压的患者，应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平。合并高血脂症的患者，应优先选择可促进肾脏尿酸排泄的阿托伐他汀。  

4.痛风患者，为啥一定要禁酒和减重？酒精代谢需要三磷酸腺苷的参与，三磷酸腺苷消耗，可直接导致尿酸产生增加；酒精导致血清乳酸水平升高，乳酸可减少尿酸排泄。因此，痛风患者一定要禁酒（白酒和啤酒）。肥胖，特别是腹型肥胖，可导致胰岛素抵抗，胰岛素可升高血尿酸水平。因此，肥胖的高尿酸血症和痛风患者一定要减重！

温馨提示：痛风患者不宜进食果糖含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。痛风患者不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。

5.痛风患者，选什么降尿酸药比较好？目前，临床常用的降尿酸有非布司他、别嘌醇、苯溴马隆。可根据以下3点选用降尿酸药：

降尿酸作用：非布司他＞别嘌醇≈苯溴马隆；

潜在心血管事件风险：非布司他＞别嘌醇；

致死性剥脱性皮炎：别嘌醇（HLA-B*5801基因阳性者禁用）；

肝毒性：苯溴马隆＞别嘌醇≈非布司他。

温馨提示：

痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360μmol/L，并长期维持；若已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300μmol/L；因为血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180μmol/L。  

 6.该患者，需要服用降尿酸药吗？所有的痛风患者，建议血尿酸≥480μmol/L时，开始降尿酸药物治疗。伴有慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁的痛风患者，建议血尿酸≥420μmol/L时，开始降尿酸药物治疗。该痛风患者，血尿酸高达549，肌酐115，肾小球滤过率59，需要进行降尿酸治疗。降尿酸治疗有助于延缓慢性肾脏病进展。该患者肾小球滤过率<60ml/min，可优先选择尿酸生成抑制药非布司他或别嘌醇。