<p class="ql-block">1.黄褐斑的发病原因？</p><p class="ql-block">答：①遗传易感性？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">黄褐斑符合多基因遗传的规律，有家族史，不同人种之间发病率的差异，都说明了遗传易感在黄褐斑发病是必须的</span>）</p><p class="ql-block">②日光照射？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">是诱发黄褐斑的机制，更重要的是光老化，经常不规范的用化妆品、不规范的洁面、不规范的去角质、没有做好防晒都可以引起光老化的发生，日光照射诱发黄褐斑的机制是非常重要的，紫外线导致基底膜带损伤，使黑素进入真皮，弹性纤维变性，引起皮肤光老化，并诱导成纤维细胞、肥大细胞、皮脂腺细胞等分泌促黑素生成因子，促进黑素合成</span>）</p><p class="ql-block">预防光老化的措施：涂防晒霜；出门打伞或戴宽边帽。</p><p class="ql-block">③性激素？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">妊娠、口服避孕药及激素替代治疗可诱发和加重育龄期女性黄褐斑！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">这主要与雌激素分泌过多有关，雌激素通过增加α-MSH的表达并诱导酪氨酸酶和酪氨酸酶相关蛋白-1、2（TRP⁃1,2）的合成来刺激黑色素生成）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">妊娠之后一部分会自行缓解！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">但也有些黄褐斑不会自行缓解，可能与个人的体质有关。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">提示，雌激素并非导致黄褐斑的主要因素（重要）。</span></p><p class="ql-block">④血管因素；炎症反应；皮肤屏障受损？</p><p class="ql-block">（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">这些因素都与黄褐斑有关系。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">考虑到肥大细胞可释放组胺、促炎细胞因子和蛋白酶，可导致真皮弹性组织、基底膜破坏和血管扩张，应当把抑制肥大细胞作为一重要的治疗靶点。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">黄褐斑部位的角质层厚度明显薄于正常的皮肤角质层的厚度，说明角质层破坏了，皮肤屏障功能受损，失水率越多，非常容易发生黄褐斑。</span>）</p><p class="ql-block">针对血管因素，炎症反应，皮肤屏障受损，可以使用抗炎药，抗组胺药，修复皮肤屏障作用的药！</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.黄褐斑的发病机制？</p><p class="ql-block">①皮肤屏障受损？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">正常皮肤角质层为18层，而黄褐斑患者角质层数为9.4层，导致皮肤屏障受损</span>）</p><p class="ql-block">②炎症反应？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">真皮浅层有明显的炎性细胞浸润及毛细血管扩张</span>）</p><p class="ql-block">③色素代谢障碍？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">黑色素分泌增多</span>）</p><p class="ql-block">④血管功能异常？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">真皮层血管数量和管径比正常皮肤增加</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.黄褐斑根据颜色以及伍德灯和组织学检查分型。</p><p class="ql-block">①表皮型？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">黑素主要沉积在基底层和棘层，为淡褐色，约占70%，此型治愈率最高</span>）</p><p class="ql-block">②真皮型？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">表皮色素增多+浅层和深层真皮内的黑色素细胞增多，为蓝灰色，真皮噬黑素细胞数目增加，占10%~15%</span>）</p><p class="ql-block">实际上，目前已确认，并无单纯的真皮型黄褐斑。</p><p class="ql-block">③混合型？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">为深褐色，占20%</span>）</p><p class="ql-block">④未定型？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">深褐色或黑色，约占2%~3%</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4.何黎老师根据机理把黄褐斑分为4型</p><p class="ql-block">①色素型（M）？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">黑色素为主导的类型，用载玻片压之不褪色，因为黑色素不会被压跑，所以颜色不会发生变化</span>）</p><p class="ql-block">②血管型（V）？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">毛细血管溢裂、扩张的类型，用载玻片压之褪色，因为血液被压跑了，所以颜色变为白色</span>）</p><p class="ql-block">③色素优势型（M>V）？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">色素型和血管型的作用都有，但色素型占优势，所以小部分红色消退，留下较大黑褐色</span>）</p><p class="ql-block">④血管优势型（V>M）？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">色素型、血管型的作用都有，但是血管型占优势，所以大部分红色消退，留下少量黑褐色。</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5.黄褐斑的临床分型？</p><p class="ql-block">①面部中央型（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">最常见，皮损位于前额、颊、上唇、鼻和下颏部</span>）</p><p class="ql-block">②面颊型（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">皮损位于双侧颊部和鼻部</span>）</p><p class="ql-block">③下颌型（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">皮损位于下颌</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">6.黄褐斑的分期？</p><p class="ql-block">①活动期→<span style="color: rgb(237, 35, 8);">皮损面积扩大；颜色加深；皮损泛红；搔抓之后皮损发红；用玻片压诊大部分褪色。</span></p><p class="ql-block">②稳定期→<span style="color: rgb(237, 35, 8);">皮损面积没有扩大；颜色没有加深；皮损没有泛红；搔抓之后皮肤不发红；用玻片压诊不褪色。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">7.黄褐斑的治疗原则是什么？</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">①减少黑色素的生成；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">②抗炎；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">③抑制血管增生；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">④修复皮肤屏障；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">⑤抗光老化。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">此外，应当避免诱发因素；注重防晒；配合使用修复屏障的功效性护肤品；美白类的护肤品；结合临床分型与分期联合系统和外用药；还有化学剥脱；激光和中药的治疗。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">8.黄褐斑的治疗目标是什么？</p><p class="ql-block">答：黄褐斑的治疗目标是<span style="color: rgb(237, 35, 8);">使色斑变淡或者恢复正常，面积缩小或减少，或者不复发，减少复发。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">不过，根据黄褐斑的认识，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">真正的黄褐斑彻底治愈的几率很小。</span></p><p class="ql-block">黄褐斑的治疗目标应该是<span style="color: rgb(237, 35, 8);">淡斑而不是祛斑，即使部分患者治疗后色素暂时消退，绝大多数患者会复发，</span>因此医生和患者都应该客观的认识到黄褐斑是无法根治的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">9.黄褐斑的基础治疗是什么？</p><p class="ql-block">答：黄褐斑的基础治疗主要是干预黄褐斑的诱因，从而预防黄褐斑的发生或者加重！</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（1）避免诱发因素，调整生活方式</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→日晒</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→雌激素水平的变化</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→应避免服用引起性激素水平变化的药物。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（2）修复皮肤屏障</p><p class="ql-block">黄褐斑存在皮肤屏障受损！</p><p class="ql-block">建议使用<span style="color: rgb(237, 35, 8);">神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间脂质成分，以及透明质酸</span>等具有科学依据功效性的护肤品来修复皮肤屏障。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（3）防晒</p><p class="ql-block">防晒→<span style="color: rgb(237, 35, 8);">应贯穿黄褐斑的整个治疗的过程！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">建议长期使用中波紫外线（UVB）防护指数（SPF）≥ 30、长波紫外线（UVA）防护指数（PA）+++的广谱防晒剂，且最好具有防护蓝光作用</span></p><p class="ql-block">防晒霜→<span style="color: rgb(237, 35, 8);">应该每2个小时涂擦1次，每次2mg/c㎡</span></p><p class="ql-block">在外用防晒霜的基础上加上遮挡性的防晒，就是硬防晒。</p><p class="ql-block">对于有明显皮肤屏障受损者→<span style="color: rgb(237, 35, 8);">应首选物理遮挡的硬防晒，而不是防晒霜。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（4）美白类的护肤品</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">建议在医生的指导下，选择有功效性的、安全性的，经过临床验证的美白的护肤品。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（5）积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性病</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">不过，目前没有发现直接导致或加重黄褐斑的一些疾病，理论上某一些肝病，还有一些妇科病对于黄褐斑有所影响，但是，证据不是太足。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">10.黄褐斑的分型分期治疗？</p><p class="ql-block">（1）活动期</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">应避免光电治疗及化学剥脱术！</span></p><p class="ql-block">因为活动期的黑色素细胞是活跃的，皮肤功能屏障比较差，所以容易受到光电及化学剥脱术的激惹，导致黄褐斑的加重，还有反黑。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">因此，应该选择基础治疗+配合系统的药物治疗。</p><p class="ql-block">①氨甲环酸片</p><p class="ql-block">用法？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">200∽500mg，po，每日1～2次，1～2个月起效，连用3～6个月</span>）</p><p class="ql-block">常见的不良反应？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">包括胃肠道反应、月经量减少等</span>）</p><p class="ql-block">禁忌症？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">既往有血栓、心绞痛、脑卒中者禁用</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">②甘草酸苷</p><p class="ql-block">机理？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">具有抗炎作用</span>）</p><p class="ql-block">用法？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">可静脉滴注，40 ~ 80 mg/次，2 次/周</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> ③维生素C 和维生素E</p><p class="ql-block">机理？（ <span style="color: rgb(237, 35, 8);">维生素C 和维生素E 均为经典的抗氧化剂，而氧化应激在黄褐斑的发病中发挥了重要作用，</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">此外，维生素C 还可以影响黑色素合成过程，将多巴醌还原为多巴）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(1, 1, 1);">用法？</span></p><p class="ql-block">维生素C 0.2 g，po，Tid</p><p class="ql-block">维生素E 0.1g，po，qd</p><p class="ql-block">两者联合应用可增强疗效，较单一应用VC 或VE 效果好。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">④谷胱甘肽</p><p class="ql-block">机理？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成。谷胱甘肽的美白功效确切，且有使黑色素合成从真黑素向褐黑素转化的独特机制</span>）</p><p class="ql-block">用法？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">可口服或静脉滴注，可与维生素C 联用</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">活动期外用药</p><p class="ql-block">外用药包括</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">①氢醌及其衍生物</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">②Kligman三联霜（含氢醌、维A酸及糖皮质激素）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">③维A酸类</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">④壬二酸</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">⑤氨甲环酸</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">单纯色素型？（<span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">外用氢醌、维A酸类、壬二酸</span><span style="font-size: 18px;">）</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">而氨甲环酸适用于单纯色素型和色素合并血管型</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">其中，外用氢醌仍然是黄褐斑的一线外用药物</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">而Kligman三联霜的药膏要明显优于包括氢醌在内的其他外用药。</span></p><p class="ql-block">壬二酸具有明确的淡化黄褐斑作用，而能够用于孕妇是其最大优势</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">搭配使用方法为：先擦一层保湿霜，再擦一层药膏。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"></span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">（</span>2）稳定期</p><p class="ql-block">在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。</p><p class="ql-block">1）化学剥脱术</p><p class="ql-block">即俗称的“刷酸”。</p><p class="ql-block">①常见的化学剥脱剂？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">包括果酸、水杨酸、复合酸等，其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，水杨酸焕肤也有一定疗效</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">②机理？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">化学剥脱术通过促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出，减轻色素沉着</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">③用法？（<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一般以20%为起始浓度，可增至35%，每2周1次，4 ~ 6次为1个疗程，第4 ~6周效果较为明显</span>）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">④注意？</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→化学剥脱术是黄褐斑的二线治疗，应充分考虑适应证和禁忌证，谨慎操作！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→化学剥脱术在较低浓度时（20-35%）副作用不大，但在较高浓度（50-70%）和/或深肤色人群中要谨慎操作，因为有遗留炎症后色素沉着风险</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2）光电治疗</p><p class="ql-block">光电治疗在临床普遍用于治疗黄褐斑，且常常不规范！</p><p class="ql-block">单纯色素型和色素合并血管型采用不同的光电治疗方法。</p><p class="ql-block">①单纯色素型黄褐斑采用</p><p class="ql-block">→Q开关激光？（<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">694 nm、755 nm和1064 nm三种常用波长，大光斑、低能量的1 064 nm Q开关Nd：YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑</span><span style="font-size: 18px;">）</span></p><p class="ql-block">→皮秒激光？（<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">其光机械作用更强；755 nm翠绿宝石皮秒激光可刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑</span><span style="font-size: 18px;">）</span></p><p class="ql-block">→非剥脱性点阵激光？（<span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">靶色基为水，既可以改善皮肤老化，又可以促进药物透皮吸收）</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">总的来说，由于不同的患者使用光电治疗的参数设置往往各有不同，也就是说更需要个体化。</p><p class="ql-block">光电治疗方案和参数仅供参考！</p><p class="ql-block">目前没有证据表明，皮秒激光在治疗黄褐斑方面优于Q开关激光。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">大光斑、低能量1 064 nm Q开关激光仍然是最常用于治疗黄褐斑的光电治疗方法</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">②色素合并血管型黄褐斑采用针对血管扩张的</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→KTP激光（波长532 nm）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→脉冲染料激光（585 nm或595 nm）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→强脉冲光</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">注意</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">①单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此不推荐光电治疗作为临床长期维持手段，连续光电治疗次数不超过15次。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">②应该说，光电治疗不但不宜作为维持治疗，作为黄褐斑的三线疗法，光电治疗应当在其他疗法疗效不佳时再尝试应用</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">③当黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等其他色斑时，应首先改善黄褐斑后再考虑治疗其他的色斑</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">总结</span></p><p class="ql-block">1. 黄褐斑的治疗目标</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→是色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发。</span></p><p class="ql-block">2. 黄褐斑的治疗原则</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→为减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化。</span></p><p class="ql-block">3. 防晒→<span style="color: rgb(237, 35, 8);">是黄褐斑最重要的基础治疗。</span></p><p class="ql-block">4. 由于单一治疗疗效欠佳，需避免黄褐斑的诱发因素，将防晒贯穿于整个治疗过程中，根据患者的临床分期及分型，综合考虑色素、炎症、血管、皮肤屏障及光老化等因素，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">制定个体化综合治疗方案。</span></p><p class="ql-block">5. 药物治疗仍然是<span style="color: rgb(237, 35, 8);">黄褐斑的一线治疗</span></p><p class="ql-block">6.黄褐斑外用疗法治疗方案</p><p class="ql-block">（1）轻度黄褐斑</p><p class="ql-block">①首先可以采用一线治疗</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">（联用氢醌+曲酸+壬二酸+熊果苷+维A酸+VC）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">在4周→8周→12周，进行随访</span></p><p class="ql-block">如果有效，继续维持治疗，间断性使用氢醌最多6个月和其他美白剂。</p><p class="ql-block">②连用治疗无效</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→可用三联霜（含氢醌+维A酸+氟轻松）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→可以用二联霜（氢醌+维A酸）；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">→二联霜（氢醌+氟氢松）</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">也是在4周、8周、12周随访。</span></p><p class="ql-block">如果说有效了，我们维持间断性的使用氢琨，最多6个月和其他美白剂；</p><p class="ql-block">⑤如果没有效果，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">我们采用二线治疗（化学剥脱术</span><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">甘醇酸+水杨酸+三氯乙酸联合治疗）</span></p><p class="ql-block">⑥如果还没有效果，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">我们采用三线治疗（激光治疗）</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（2）中-重度黄褐斑</p><p class="ql-block">①首先</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">可以使用三联霜（</span><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">含氢醌+维A酸+氟轻松）；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">可以使用二联霜（氢醌+维A酸）；</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">可以使用二联霜（氢醌+氟氢松）。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">在4周-8周-12周进行随访，</span></p><p class="ql-block">如果有效，使用维持治疗</p><p class="ql-block">间断性使用氢醌，最多6个月和其他美白剂。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">②如果无效，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">可采用二线治疗（化学剥脱术甘醇酸+水杨酸+三氯乙酸联合治疗）</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">③如果还没有效果，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">可采用三线治疗（激光治疗）1</span></p>