临床上如何诊断精索静脉曲张？

王瑞

男科最常见的疾病是男性不育，其中病因为精索静脉曲张的占到 35 ％。

• 流行病学数据显示，约 35％的原发性不育男性和 80％的继发性不育男性患有精索静脉曲 张。

• 阐释精索静脉曲张对精子产生有害影响的主要原因有：睾丸和附睾周围的血流不畅和血液淤积导 致阴囊温度升高、缺氧、睾丸压力升高，肾和肾上腺代谢产物返流，过度氧化应激 ( OS ) 以及精子胞浆和精浆的 pH 降低是精索静脉曲张对精子发生有害影响。

那么，临床上如何正确诊断精索静脉曲张？有人说这还不简单，做个阴囊B超即可，但事实真这么简单吗？

实际上临床上精索静脉曲张的诊断还是以医师的体检为主，通过体格检查诊断的精索静脉曲张是首选的诊断方法，被称为“临床诊断”。 当精索静脉曲张体检时不能触及，而其他诊断方法检测到血液反流信 号时，此时精索静脉曲张被称为亚临床型。

临床型精索静脉曲张治疗目前的金标准是经腹股沟或腹 股沟下外环口开放式显微手术技术，因为与腹腔镜，介入栓塞术和常规 经腹股沟或腹膜后精索静脉曲张高位结扎术相比，它们可获得更高的自然妊娠率，较少的 复发率和术后并发症。

就亚临床精索静脉曲张而言，一项 2018 年的荟萃分析显示，手术并不能改善妊娠结局， 尽管它与总运动精子数量的轻微增加有关 。现 有证据并不支持对亚临床精索静脉曲张 ( SCV ) 不育男性进行治疗。

那么医师如何诊断临床精索静脉曲张呢？首先让病人站在一个温暖的房间，通过医师直接触摸双侧阴囊诊，并根据曲张程度进行分级。在检查过程中，必须要求病人进行 瓦氏动作(Valsalva 试验)检查。重度精索静脉曲张( Ⅲ级)是通过阴囊皮肤可见的静脉曲张。中度( Ⅱ级)和轻度精索静脉曲张( Ⅰ级)是可触及的静脉扩张，分别是无须通过 Valsalva 试验和需要通过 Valsalva 试验才可以触及曲张的静脉。与其他诊断方式相比，体格检查的敏感性和特异性约为 70%。

Elbendary 等人在一项前瞻性研究中，研究了 145 名具有左侧临床型和右侧亚临床型精索静脉曲张的 不育男性 ，患者被随机分为临床型静脉曲张的单侧精索静脉曲张接扎术或临床和亚临床的双侧精索静脉曲张接扎术，尽管两组均观察到精子参数明显改善，但双侧精索静脉曲张修补术的男性组中精子数量和运动 力的变化幅度以及自然受孕率明显更高。他们的发现与早期研究一致，表明双侧精索静脉曲张切除术 比单侧更有效 。从这可以推测，单侧临床型精索静脉曲张接扎术后血流量的改变可能会暴露出潜在的对侧静脉异常，从而可能导致对侧亚临床型索静脉曲张转变为临床型精索静脉曲张。因而一侧临床型而另一侧亚临床型精索静脉曲张还是有手术适应症的。

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