山外青山楼外楼四《 三言两语话济世》——潘孝彰悬壶杂记

wzyan

【前言】

现在推出【三言两语话济世】 ， 这一集共十二个小故事， 作者历来认为， 临床医学是一个浩瀚的大海， 我们医生一辈子对其的认识仅为“沧海一粟” ， 历来主张各人之－粟乃各异， 多多交流， 取长补短， 这将有利于百姓。

本集的亮点在于三个第一， 即华山医院在中国首次成功治愈囊虫病； 华山医院成功诊断上海第一例莱姆病； 以及华山首例POEM S 综合征的诊断经过。（以上全部有文献为据）。

此外， 三个小东东系列， 即鼻子、 颈静脉、 白细胞计数， 三𠆤众生不太重视的小玩意诊断了大疾病， 可以供参考。

三言两语话济世（一）

上海第一例萊姆病” 诊断记录

莱姆病发现于70 年代， 是蜱咬傅播疏螺旋体所致， 而蜱多生活在森林或灌木林中， 而上海没有林地， 所以没有此病， 该病在美国康州的莱姆一地发现， 故名， 国内林区有报道。

我们故事发生在某日中午， 我的门诊快下班了，总机通知我说有一长途电话， 对方是云南省一个银行行长， 他关心他的青年职员，诊断为“结核性脑膜炎” 在省院正规治疗了几𠆤月， 毫无起色。 我询问了一下病史， 最后我问： “他去过哪里?” 对方说“ 有， 有， 他5 月份去过怒江野营” ， 听后， 我心中有点数， 我说：“ 让病人来上海找我”。

病人如约而至， 由父亲陪同， 详细问了病史， 我认为萊姆病有可能， 要确诊， 一定要实验室诊断， 于是我们打电话给各大医院检验科， 都说从来没有用过该试剂。

当时的主治医生是卢洪洲， 由他和北京昌平的中国医科院流行病研究所生产萊姆试剂， 并且谈妥由病人出钱买， 华山化验室做。 结果是萊姆病凝集试验强阳性。

其后进行了几个疗程的三代头孢治疗， 病情才得到缓解。

因为科里有人怀疑是淋巴瘤， 所以我们很慎重， 随访了八年， 目前病人以“天人合一” 之名， 在网上很话跃， 在美篇作品《 山外青山楼外楼” 中》中：发表了长篇感言。上海第一𠆤诊断菜姆病的历史就在华山医院诞生， 中华传染病杂志有文刋登。

顺便说一下， 所谓的声望排名， 是由千百个这样的病例积累而成的。

见中华传染病杂志2005 年23 卷1 期14 页

【三言两语话济世】（二）

“风、马、牛不相干的” 临床表现竟是一𠆤病！

应该是在感染科大楼建成之前的事， 当时一个60 岁男病人主要有二𠆤临床表现， 一是大量腹水， 二是上下肢麻瘅 ， 二组表现是“风、与马、牛”不搭界， 造成诊断困难， 所以只好收入肝炎组。

全市大会诊二次， 请了仁济医院消化所、 中山医院消化科（消化之top） 华山和瑞金的神经科（神经科的头牌）最后没有结论， 时任感染科主任的张永信提出我们自己科讨论一次。

我虽不是肝病组， 但也受邀参加， 当时我提出多发性骨髓瘤有一特殊类型叫POEMS综合征， 有高度腹水、 四肢麻痹， 建议做骨穿。 事后骨穿报告： 浆细胞占36%， 所以诊断成立，内科有的主任坦言， 这一内科疑难综合征不是由内科诊断出， 而是由感染科诊断！

当时， 进修医生竞相写case report， 有二人同时发至不同杂志， 其中一篇是《临床内科杂志》 2007 年24卷第5 期： 306 页， 第一作者李慧敏。

因为大量的腹水， 所以禁做肝穿， 因此肝𥅾情况不明， 近日， 新技术不断发展， 经肝静脉肝穿剌开展后， 病理胡锡琪教授和临床黄玉仙教授共同对该综合征有了新的铨释。原来是多发性骨髓瘤（可能是免疫因素： 这还待研究） 导致门静脉炎， 进而引发门静脉纤维化， 导致门脉高压， 神经系统则由于神经炎所致。

以上就是风马牛不相干又变为相干的故事。我从不关心这个是华山还是上海首例，令人高兴的是年轻医生都会诊断了。 更令人高兴的是今天有了初步的机理解释。

顺便说一句， 以前我曾编过百科全书， 记得综合征𠆤3000 多例：我们一辈子能诊断10 例就不错了， 我常说， 临床是浩瀚大海， 我们的认识只是沧海之一栗， 不同的医生的“一粟”各异： 要交流！ 张永信的继任人的四年多任期中我从未参加过病例讨论（是没有还是不让我参加： 那就不得而知了）。

见《临床内科杂志》2007 ） 年24 卷5 期306 页

【三言两语話济世】（三）

同時和301医院，协和医院打交道。

2013 年10 月的一天夜晚， 我参加完中美感染病会议， 准备第二天回上海， 台北的亲戚悉数到场， 在一家日本料理店为我们送行，小辈们事先做好准备，摸摸我的底牌， 他们查了估计是他们那边类似百度的玩意， 席间有人问：舅舅： 他们介绍你为要人解决过诊断问题，听到我吓了一跳，他们怎么知道， 我只好埋头吃美食， 闷不作声，事情是这样的：

十多年前， 一位享受中央保健待遇者， 在六个月期间，多次奔波于301 医院和华东医院之间， 为的就是发热不退和左下肺阴影，北京和上海二大医院都认定是感染，不停地更换抗生素。

这回又轮到在上海华东医院了，他们想到不能老是这样折腾， 咱们换种方式吧，于是把我叫去了。

由于病史己有半年， 病史记录厚如一本书，我用了一个下午复习了病史， 再进一步分析，初步提出“ 过敏性肺炎的诊断。

由于事关重大，他们组织了几路人马，云集在301医院，当时的301 院长姓牟， 他提出一个非常简单但是又非常尖锐的问题，即“ 你说他是过敏，为什么白血球中的嗜酸性细胞比例不高呢？”。

好在我早一天去了北京， 知道协和医院过敏科有𠆤科研题是检测嗜酸性细胞的细胞因子， 我让病人测了嗜酸细胞的cytokines， 结果是高的， 因此我顺利地回答了牟院长的疑问。 全场同意更正近半年的诊断。

我深深感谢协和医院的科研帮助我解决了临床的诊断问题， 我更加理解“科研是科室、医院明天” 这句话的真正含义！

【 三言两语话济世】（四）

付市长的脑膜炎，用临床思维判断病源体

细菌和其它微生物的分离率不是很高， 影响因素很多， 但是它对于治疗药物的选择至关重要，以细菌而言， 我们依其选用不同的、有效抗生素。

戴自英教授在世时， 有一次他6 岁孙女生病， 我恰好在他家， 他拉着我一起“会诊” ， 其实我上了终身难忘的一课。

他向我说， 扁桃体是肿大的， 上面有白点，说明是细菌感染， 而细菌感染第一位应该是溶血性链球菌， 而对它最有效的是青霉素G。 他最后给我点面子， 问了我一句： “ 你说是吗” ，我

连连点头， 但是我心里想； 我正在学习老师的严谨的风范呢！

有人会说： 我们有二代测序， 所有病原微生物一网打尽， 要知道， 即使在美国， 拥有二代测序仪的医院也不多， ， 化验室的基本仪器和临床推理还是需要的。

某市一位副市长患细菌性脑膜炎（ 脑脊液证实， 但是细菌培养不出， 大会诊的参加者除了我们上海的医生以外， 还有来自省里的最高端的感染科医生， 省里医生提出， 脑膜炎的病原很复杂， 要考虑到G-的一大组细！？菌…… 云云。

我的意见是： 该副市长， 分工全市基建， 房子拆迁等， 非常繁忙， 一天只能睡几个小时， 得了肺炎也未得到休息， 治疗也不规范， 根据病人的年龄， 肺炎的致病菌应是肺炎球菌（正规名为肺炎链球菌）， 因为休息得太差， 免疫力下降， 导致该菌突破血脑屏障， 进入脑膜， 导致脑膜炎， 所以致病应该也是肺炎球菌， 最隹治疗是大剂量青霉素G， 以保证脑脊液有足够抗生素（ 透过率10%）。

结果治疗效果很好， 二𠆤部位的炎症全好了。

回想起这𠆤病例， 总会想起恩师戴自英的教诲！

【三言两语话济世】（五）

“都是麻将惹的祸“

新加坡的李显龙戲说过“都是月亮惹的祸” ， 引起过满堂掌声， 今天我要讲的是搓麻将惹的祸乃是真人真事。

多年前， 上海曙光医院要求我去会诊， 细菌性脑膜炎诊断明确， 细菌也培养岀来， 是李斯特菌。

接单后， 我心中纳闷， 我一生行医， 只见过二個李斯特菌脑膜炎， 一个是在白血病的基础上， 另外一个是淋巴瘤病人合併的， 也就是说这个细菌是在严重免疫缺陷的基础上发生的， 莫非这个请求会诊的病人也患有严重的基础病?

病人是位50 年代出生的“大妈”， 我先问她的先生， 病人平时身体好吗? 家属信心满满， 非常自信地回答： “ 好， 好! 好得不得了!”, 我进－步追问：“ 怎么𠆤好法”，， 对方说“天天搓麻将， 每天都通宵达旦， 早上5 点才歇搁”。

我仔细检查身体， 复习病史， 未发现有什么基础疾病， 那就是长期的熬夜， 造成免疫缺陷， 引起只有免疫系统损害的人才能得的李斯特菌脑膜炎。

古人说“上医治未病”。

意思是好的医生着重于预防未来生病。

李斯特菌好在对抗生素敏感，我和院方商量好治疗放案后，找了病人和家属好好谈了一下。

50年代出生的人， 确实值得同情， 他们长身体， 需要营养时，碰到大饥荒， 需要长知识，受教育时， 叫他们上山和下乡………， 他们缺乏知识， 我必须用大力气先讲免疫系统， 它怎么重要，长期通宵搓麻将，对免疫系统的损害不亚于白血病、淋巴瘤，我深入浅出地讲， 直到我感觉出他们都听懂了为止。

我让他们认识到通宵不睡会破坏免疫系统， 进而引发各种各样疾病， 这就是我理解的治未病。这是我对“治未病” 的理解。

【三言两语话济世】（六）

“党内高人劝我的话， 也有例外”

在过去的帖子中， 我曾提到党内某高人劝我： “ 你医生做得再好， 每次只能救一个人，你参与政治， 一个好的建议能够惠及数以万计的人”事后想想也是， 徐家汇廊桥的建议（ 虽然晚了太多年） 真的惠及数以十万计的人。

但是不是没有例外， 以下的回忆的事情就惠及许多人。

回想2003 年4 月， SARS 肆虐， 上海的应急系统完整， 即有一𠆤完整的链， 即副市长杨晓渡—-市卫生局长——应急办—-120 指挥中心（ 设在六院附近）——临床专家组， 我就处在最下一层， 我们每个成员天天听指令， 天天忙进忙出。 有一次， 我的任务是配合儿科张灵恩教授， 对儿科医院的二𠆤疑诊小孩做出鉴定。

儿科医院， 我去过几次， 我和张教授有过商量， 有一天上午9 点多， 杨市长巳先去了儿科医院， 并指示我们当天对二𠆤孩子要有𠆤定论， 我们十点半开会， 但是我人还在玉佛寺附近的原纺织医院忙着， 闻令火速赶回儿科， 到达会场， 只见座无虚席， 桂永浩（时任医院院长）、 徐汇区委办公室主任均到场。 会诊对象二个小孩， 他们都随父母去北京扫墓（清明节） ， 回来后就发热， 由于北京是重灾区， 所以二𠆤小孩就被拟视SARS ， 今天一定要做出结论“ yes or no“ 不许含糊， 由于我和张灵恩教授保持一致， 在会上．， 我们正式否定，宣布他们不是SARS.

场外的事情是后来从电视上知道的， 原来香港凤凰电台和其他电视台早就等在新世纪幼儿园门口， 等到消息公佈，120 多名被隔离的老师、学生全部自由， 当时敲锣打鼓， 好不热闹。 我暗中窃喜： 心想： 做医生也不是仅仅救一个人!

很快我又陷入沉思， “ 万一诊断错了呢? “ , 好后怕， 于是又紧张了三天， 直到听说二个小孩一切安好为止。

做医生还是很劳累的呀!

【三言两语诂济世】（七）

“小东东解决大诊断” 系列之一

白细胞分类立大功!

2003 年春季， 上海陷入SARS 的恐惧之中， 前文提到上海有完整的应急指挥系统， 某日我和另一位专家组成员何礼贤（中山呼吸科）， 由指挥中心指定去肺科医院， 协助诊疗一个SARS 病人。

那时何已经过了60 岁， 我则略长于何， 按照上海市规定， 60 岁以上的医生不必直接接触病人， 于是我们隔着玻璃窗看病人，当然是看不出名堂， 主要是看电脑里的CT 片子， 都是肺间质病变， 毛玻璃…， 诊断“没有问题” 。

我坐在一旁翻病史， 粗略看了白血球分类， 按淋巴细胞分类粗算一下， 他的CD4+ 细胞应该只有几十𠆤（正常应该在400 𠆤以上）。 我开始认真起来!

我用铅笔一本正经算了一下， 即白细胞总数x 淋巴细胞%x 0.4应该=CD4+ 淋巴细胞， 结果是只有几十𠆤（具体数字忘了）。 于是， 我打断了大家发言， 我先征得何教授同意， 需要重新询问病史。

病人重新出现在玻璃的那一头， 原来他从日本“留学” 回来， 在日本的性生活很乱， ………😭最后大家讨论决定， 紧急检查CD4+ 淋巴细胞， 晚上结果出来， 是只有几十𠆤， 结合病史， AIDS ， 艾滋病診断明确。

立即转出肺科医院， 进传染病院， 他属于艾滋病后期合併肺孢子菌肺炎， 所以CT表现和SARS 一样，治疗效果很好， 数年后我还见过他， 情况非常好。

顺便提一下， 当时陪同病人关在一起的还有主治肖和平（主任医师）， 他受到SARS 的同等待遇， 这次也解放了，他很感激我们专家组。

白细胞计数这个小东东， 很少有人会重视它， 今天就介绍一下这个老故事， 希望有所启迪！

【三言两语话济世】 （八）

“ 小东东解决大诊断” 系列之二

鼻子里藏着炸弹——体检别忘了鼻子！

－位生活在东南沿海的妙龄女子， 26 岁， 发热不退， 慕名来沪， 住院后， 经一系列检查， 后予以皮肤激素治疗， 热退， 病人高高兴兴的回了家， 那是某年的5 月底。

但是仅仅过了不久， 在六月上旬， 发热卷土重来， 这次在我的床位上， 我们还是“老法” ， 体检从上至下， 头部、面部、颈部、甲状腺……都不漏， 查到鼻子， 发现异样， 但是黑洞洞的鼻腔， 我们毕竟是外行， 于是把刚下手术台的五官科主任赵霞请来了， 我说：“ 鼻腔内好像有东西？ ” ，， 赵用明亮的灯， 检查了一下， 肯定了我的意见， 我不准她走， “立马做活检” “立即送肿瘤医院病理科”！

二天不到， 上述病理科来电， 我们病房当时在二号楼，5 楼， 对方是提前打招呼说： 经初步镜捡， NK/T 细胞淋巴瘤的可能性很大， 等待组织化学检测完成， 会发正式报告， 可以理解， 当时的前任主管大夫接受不了这个诊断， 隔空和病理科说“不可能”！他声音响彻五楼走廊。

再过一天， 正式报名如期而至， 诊断明确， 病人转至血液科， 7 月份： 病人病故。

其毋悲伤欲绝， 要状告前任主管， 我通过皮肤科田润梅教授（她的母亲和病人同时住一个病房，， 所以很熟） 做工作， 劝她们別告了， 因为早诊断二𠆤月也救不了， 这场潜在的纠纷算平息了。

这个病原名中线坏死性肉芽肿，（没有好名字，） 反正很恶， 所以要鼻子的检查不可忽视。 我完全知道， 今天没人好好体检， 今天我说了也白说， 但是总是会有人听得进， 可以少点麻烦!

【三言两语话济世】（九）

“小东东诊断大疾病” 系列之三

今天的小东东是颈静脉

科里的同事医生H , 托我一件事： 即景德镇教育局长数十年来“嗜酒如命”， 长期来诊断为酒精性肝硬化， 想要提前退休， 搞病退， 这次来华山彻底查一下， 查完就回江西办手续。

我说好的， 照“老法” 查体， 发现颈静脉异常显怒， 于是我关照主治医生Z , “做𠆤心超” ， 看得出来医生Z 是不得不遵医嘱。

第二天中午， 快下班了， 医生Z 高高兴兴的告诉我“ 心超全部正常（潜台词是： 你多此一举）

我己在电梯口， 我立刻说“不行， 申请去中山医院心超室重做!”, 以下是病人的回忆：

“那天中山医院心超室是潘教授为我做的， 她关照助手去拿𠆤光盘， 并且说， 太典型的缩窄性心包炎， 刻𠆤光盘让进修医生学习”

病人运气也好， 很快中山医院胸外科为之顺利地进行了心包剥离术， 病人无需病退，回去仍然当局长， 并且安排其女婿任某中学副校长，

一颈静脉改变了人的后半辈子， 第二代还占光!

说说我吧， 我永远怀念李宗明“手把手” 教我诊断过第一例缩窄性心包炎， 和上述过程一样， 我同样怀念戴自英、刘约翰、王其南给予我不同的教导。

【三言两语话济世】（十）

“天上掉下𠆤布氏菌”

借用越剧名句“天上掉下𠆤林妹妹”， 来讲一个病。

病人长期发热， 查不出， 只知他是“羊老板”， 他的任务是： 当一卡车羊运到时， 老板站在高处， 看看羊群逐𠆤从木板上走下卡车时， 老板发指令， 把羊进行分类， 老板强调， 他从不碰羊!

查房时， 我未见到布氏杆菌凝集试验， 问其原因， 各级医生齐声说： 他从不碰羊呀， 我们南方很少见此病， 从书本上知道， 接生羊羔， 两手“血淋答滴” 时， 最容易感染布氏杆菌。

我的意见是： 既然是和羊有关係， 都查一下吧。

结果是布氏杆菌 凝集试验强阳性， 血培养阳性。 显然布氏杆菌是由羊毛中存在， 当羊群骚动时， 细菌散发到空气中， 由呼吸道进入人体。 我们南方医生可以多积累些经验。

张文宏带着七年制学生对血培养的布氏杆菌进行测序等基础研究， 还发表了文章。

【三言两语话济世】（十一）

“ 韒内注射显效”

记得多年前长海医院神经科请会诊，因某海军副司令员之子患绿脓杆菌脑膜炎，责任比较大，想让我们共同担责。

脑膜炎的治疗除了考虑药物对细菌的作用之外还要虑及药物透过血脑屏障。

现在针对绿脓杆菌的药物很多，但是都有一𠆤透过血脑屏障受阻的问题，我们商量采用丁胺卡那霉素鞘内注射，虽然痛苦但效果好。

我们在华山也采用此法治疗金葡菌脑膜炎，挽救过不少病人。

【三言两语话济世】（十二）

华山医院是首个治愈囊虫病的医院”

80年代前， 囊虫病在我国东北、华北、 西北流行， 并扩展到．西南、中南和华东等地， 而且无药可治。

70 年代中， 德国拜耳药厂发明的吡喹酮治愈了各种类型的血吸虫病， 当时我就有一𠆤念头， 即可否用来试疗囊虫病？

1978 年秋， 掌官药物大权的毛守白终于松口， 允许小量吡喹酮， 让华山试疗。 我制定了分二步走的计划， 第一步是治疗皮肤肌肉型的囊虫病， 既看疗效， 又在服药后的不同时间做活检， 看虫体的病理变化。

第一步顺利完成后进入第二步， 即治疗脑型， 由于虫体被药杀死后， 脑组织会有强烈的反应， 引起脑水肿， 重者可危及生命， 所以我们用了很多时间去摸索皮质激素用量、确定给药时间， 以确保吡喹酮治疗不会危及生命， 然后开始大量治疗病人， 最后也取得成功。

戴自英教授“逼” 着我发表论文， 这才成为华山医院在中国的首篇成功治疗的文章（上海第一医学院学报1981 年， 第8 卷2 期）。

具体成果向卫生部申报， 获1983 年度卫生部科技成果二等奖， 80 年代的《上海地方志》 对此有记載， 上海地方志是记录发生在上海的重要大事， 在科技部分写道：“1978～1982 期间， 上海第一医学院附属华山医院潘孝彰研究吡喹酮对…囊虫病进了治疗………”

我一直把该成果说成是华山医院的， 因为当初没有华山的声望， 我们是拿不到药的， 没有当年主管科技的副院长“紧逼” ， 1981 年的论文也出不来， 此外，， 没有华山团队的配合， 也完成不了这么大的工作量， 我至今还惦记一个“小人物” 他叫孙岳庆， 进修医生（上医68-～70 间毕业） ， 他负责皮肤型服药后不同时间的结节活检， 经常在半夜12 时左右工作， 正由于他的勤奋， 我们看到病理中， 确切的杀虫效果， 所以我认为这是华山医院所取得的国内首例成功， 不是－句空话！

84 年获悉我们的工作得到卫生部科技奖， 这张照片是距离84 年最近。 一个人最隹出成果的年代正是十年动乱之中， 我们整整“延后了十年”， 时年40 多岁， 此后抓紧时间搞细菌快速诊断试剂盒(取名华山—86 诊断试剂）， 也获得上海市科技成果二等奖）， 后因国外的发展太快， 我𠆤人无法进行竞争， 遂中止。 转战艾滋， 培养的人才， 喜见青出于兰而胜于兰。

【 编后感言】

美篇编者、老同学让我写点感言， 我欣然接受。

行医数十年， 我的体会就是“ 临床医学就如浩瀚大海， 我们掌握的知识仅是沧海之一栗，” ， 我搞过百科全书， 知道疾病种类二万多， 内科应该在数千种， 加上不典型， 则数目惊人， 综合征三千余， 我们一生能诊断10 个左右就不错了， 所以我主张多交流， 因为每一𠆤人掌握的“一粟” 乃各异， 交流可以扩大视野， 眼界。 我们这次是“抛磚引玉” ， 区区12 个故事， 太微小了， 相信每一位医生都会有自己宝贵的经验， 拿出耒交流，以供大家学习、提高， 这是我们的初衷！

【品一下“医学快歺” ， 您看如何】

在今天， 节奏飞快的工作和生活， 知识的来源是否也创造一种快捷的形式， 像吃麦当劳一样， 在短时间内摄进足够营养， 多𠆤“美篇” 作品的成功制作人、老同学让我回顾了12 𠆤小故事， 每𠆤故事只需二分钟， 就好比进了大歺， 诸如我为北京301 医院解决了－位长期诊断不明的病人， 是如何利用协和医院的最新科研成果的； 又如在华山医院怎么就凭“一根颈静脉怒张” 纠正了20年的错误诊断， 这些应该属于“大歺” ， 但是只需二分钟。 有别于常规的case。report！

谢谢各位的阅读！

【喜见建言成真】

昔日建言设廊桥 廊桥之梦今成真

人车分流各有道 商家喜见人如潮

走过看过勿错过 商场百姓皆欢乐

车流畅通人欢言 徐汇昌盛宿愿圆

【注】

多年前， 由本人主导的政协提案，《 建设徐汇廊桥…》 ， 一咯顺风顺水， 却因市级磗家提出“有碍市容” 而被打入冷宫。

今天喜见廊挢建成， 交通井然有序， 图片为跨越曹溪北路的廊桥雄姿， 见后有感而发!