州内首例腔镜微创的sPTX

吳貳祖是小明

　　我中心、甲乳外科联合诊治，行开放式的甲状旁腺切除术已有七例。本期遇到了一个新的挑战，患者为青年男性，并且自体肾源配型成功，即将行移植治疗，事业心也很强，所以对生活生存等质量的期望值很高，有特殊要求，希望颈部不留瘢痕，要求行微创术式。

对于我们也是一个新的挑战，实际上微创术式不难，甲状旁腺切除术也不难，但是两者结合，再加上考虑麻醉时长、患者未来肾移植成功后钙磷代谢、甲状旁腺激素异常等等情况，我们做了完备的筹划。

　　患者早在两年前甲状旁腺激素就持续性升高，最高PTH达4000+！并且口服司维拉姆、碳酸镧、西那卡塞等，因为自觉“金属味”无法坚持服用，且结合活性维生素D坚持服用后仍不能保守控制。一直在做患者行PTX治疗的思想工作，因为考虑肾移植的各种情况，一拖再拖，如今已能看到异位钙化“狮样面容”的初期改变。且结合KDOQI和骨矿物质代谢管理优秀地区的手术适应症发现，患者的情况完全符合。

　　患者长期定期复查，之前是能明确为四枚甲状旁腺的，其中右上最大，左上次之。但本期术前反复多次扫查，右侧仅发现一枚大甲状旁腺，我们考虑可能由于右上甲状旁腺持续增大，覆盖或融合了右侧的另一枚甲状旁腺、甚至不排除发生移位。

另外多学科术前讨论：

手麻科认为肾衰竭终末期患者麻醉时间尽可能短，当腔镜下难以寻找较小的甲状旁腺时，应当机立断，中转开放，避免麻醉时间过长，风险升高。

甲乳外科认为腔镜下手术难度不高，术前完善喉镜检查明确喉返神经及声门情况为前提，并且术前再次超声精确定位，术中结合腔镜超声系统将更为有利。（遗憾的是腔镜超声州内没有，据说很贵）

我科认为，既然患者信任我们，且提出了美观性，兼顾后续肾移植成功率，以及肾移植后甲状旁腺激素水平等等问题。我科考虑，1）微创方案：患者胸乳入路、腋下入路、口腔入路等三种微创方案，但根据术中情况不排除中转开放可能。2）后续肾移植成功的考虑，主要目标为右侧的大甲状旁腺、左上稍大的甲状旁腺，原位保留左下较小的甲状旁腺，不做自体移植的考虑，因为存在存活率的问题。

　　完善术前准备，选择的是胸乳入路，首先处理右上极最大的一枚甲状旁腺，切除后立即行PTH及电解质检查，即刻PTH降至850+，术中在右上甲状旁腺下方发现被覆盖的右下极甲状旁腺。

左侧上极甲状旁腺位置刁钻，好在顺利完成，摘除后立刻抽血复查PTH、电解质，回示即刻PTH降至500+，原位保留左下极甲状旁腺，结束手术。

患者术后复苏很快，对答语言流利，无声音沙哑，安返病房，复查PTH降至300+。

　　实际上，微创PTX缺点很明显，手术时间相对变长，无形中麻醉风险提高不少，且翻找甲状腺背侧的旁腺并没有那么方便。所以一般情况下大多数兄弟单位都是做开放式，由于患者的特殊情况，我们也综合考虑可行性，才有了今天的首例。手麻科相当给力，麻醉的极其精准。我们也将进一步优化，多与兄弟科室交流，尽可能缩短手术时长。

所有的患者都是医生的老师，推动我们进步。也总是忍不住想感谢教会我们知识的师父、师长！