<p class="ql-block"> 肾癌在成人恶性肿瘤中所占的比例为2-3%，其中10-15%的肾癌表现为复杂性囊性病变，即囊性肾癌，其中以囊性肾透明细胞癌最为多见（约占所有肾透明细胞癌的4-15%），其次为囊性乳头状肾细胞癌、多房囊性肾细胞癌。</p> <p class="ql-block"> 普通的肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，可以为单侧或双侧，一个或多个，直径一般2cm左右，也有直径达10cm的囊肿，多发于男性。随着年龄的增长，发生率越来越高，单纯肾囊肿一般没有症状，只有当囊肿压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应表现，有可能对肾功能产生影响。当囊肿超过5cm，应进行相应的治疗，包括囊液抽吸术并囊内注射硬化剂或行手术治疗。</p> <p class="ql-block"> 在病理上，囊性肾癌的形成主要有以下四种病理学基础：</p><p class="ql-block">（1）肿瘤自身成囊：肾癌发生于肾小管上皮细胞，部分可发展呈单囊或多囊，可伴钙化，常伴假包膜；</p><p class="ql-block">（2）肿瘤出血坏死成囊：肾癌由于缺血坏死、囊性变而形成囊性区，时有钙化；</p><p class="ql-block">（3）囊肿恶变：肾癌发生于囊肿壁的上皮细胞，常位于囊肿的基底部，钙化少见；</p><p class="ql-block">（4）继发囊肿形成：肾癌瘤体增大，导致肾小管或小血管阻塞，导致继发性、潴留性囊肿形成，而后肾癌，嵌入囊壁内。</p><p class="ql-block">约90%的囊性肾癌的成因为前两种，而后两种仅占约10%。</p> <p class="ql-block"> 肾囊肿分级Bosniak I级通常是指良性单纯性肾囊肿，良性单纯性肾囊肿通常会在CT中表现边缘光滑锐利，并且密度也比较均匀，并没有其他病变，但是会出现发丝一样薄壁的情况。</p><p class="ql-block"> 肾囊肿分级Bosniak II级通常是指良性轻微复杂性囊肿，良性轻微复杂性囊肿通常会出现少许发丝样分隔，同时还有可能会出现细小钙化以及短促钙化的情况，一般直径小于三厘米左右，</p><p class="ql-block"> 肾囊肿分级II F型主要是指大部分良性病变，但是存在少部分的恶性病变，会表现为囊肿合并明显，发丝样分隔较多，钙化较严重。</p><p class="ql-block"> 肾囊肿分级III级通常是指不能确定病变良性还是恶性，主要会表现为存在规则或不规则规则或不规则的后壁和分隔。</p><p class="ql-block"> 肾囊肿分级IV级通常是指恶性肿瘤，已经属于恶性病变的情况，主要会表现为可强化壁结节。</p> <p class="ql-block"> 在医学影像学大型设备发展的今天，如何术前定义肾脏囊性病变以指导临床诊疗工作，选择适宜的手术方式，如图，Bosniak评分给了我们一项量化的评分系统。</p> <p class="ql-block"> 近日我们收治一例囊性肾癌患者，现报告如下。该患者以“左眼视网膜前出血”收住我院眼科。术前检查发现右肾囊性病变，经完善各项检查及我科会诊后，转入我科。</p> <p class="ql-block"> 患者行CTA见右肾多房囊性肿物，增强可见囊壁见新生物，增强明显强化。</p> <p class="ql-block"> 该肿物Bosniak评分 4级。经完善各项术前检查、因存“冠心病”史，请心内科会诊评估心脏功能后于2023年9月6日在全麻下行后腹腔镜右肾部分切除+肾周粘连松解术。术前R.E.N.A.L评分5分，PADUA评分8分。NNIS评级2级。</p> <p class="ql-block"> 手术选择经后腹腔入路，采用四Trocar 技术。</p> <p class="ql-block"> 清理腹膜外脂肪后锐性打开侧锥筋膜，自腰大肌前缘探及右肾动脉，充分游离后旷置备用。</p> <p class="ql-block"> 术中沿肾表面充分游离肾周脂肪囊及右肾，见右肾周脂肪粘连、皂化，呈“铠甲”状。自肾下极下方探及下腔静脉。</p> <p class="ql-block">严重皂化、粘连的肾周脂肪</p> <p class="ql-block"> 充分游离右肾后，于中份外侧探及肿瘤，保留其冠部表面的脂肪组织，进一步以“三层面”法充分游离右肾。</p> <p class="ql-block"> 于肿瘤冠部边缘旁开约0.4cm剪开肾实质，直至找到肿瘤假包膜，以此层面为标记，向肿瘤基底部继续扩大层面，直至肿瘤基底部。</p> <p class="ql-block"> 沿肿瘤假包膜继续剪开并扩大创面，直至完全切除瘤体。</p> <p class="ql-block"> 切除肿瘤后创面</p> <p class="ql-block"> 分两层缝合创面，松开动脉阻断夹后创面无渗血。</p> <p class="ql-block"> 手术顺利，全程耗时140分钟，术中出血30ml，热缺血时间25分钟。术后第一天肠道恢复通气，患者恢复下床活动，恢复流质饮食，术后第二天拔除尿管。手术大体标本如图。</p> <p class="ql-block">术后病理结果。补充咨询病理医师，肿瘤外脂肪亦未发现肿瘤浸润。手术达到R0切除。术后病理分期pT1aN0M0。该患者目前仅需按复查计划定期复查，无需辅助治疗。</p> <p class="ql-block"> 外科手术通常是肾细胞癌的首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术，PN)或根治性肾切除术(RN)。这些手术可以采用腹腔镜手术或传统开放性手术。随着科学技术的发展，采用手术机器人辅助的腹腔镜技术也越来越多地应用于临床。</p><p class="ql-block"> 在最新的泌尿外科指南中，肾部分切除术（PN）在保证瘤控的前提下，适应症随着手术技术的成熟正逐步扩大。目前有观点认为，对于局限性肾癌，若技术上可行则均可采取PN。对于经过选择的T2期病例，肾部分切除术和根治性肾切除术治疗效果无明显差异，是否选择行PN需将患者肾功能、术者经验及肿瘤复杂程度综合进行考虑。囊性肾细胞癌如技术可行，可选择PN。</p><p class="ql-block"> 该例囊性肾细胞癌患者通过行后腹腔镜肾部分切除术获得R0切除，达到了切缘阴性，同时又最大限度的保留肾单位的功能。远期并发症尚待进一步观察。该患者在肿瘤早期获得有效治疗，完全得益于眼科首诊医师扎实的医学功底和极端负责的专业精神。</p><p class="ql-block"> 在医疗技术和医疗设备不断发展提升的今天，“保功能”已经成为了临床外科医生的新的目标。在保证治疗效果的同时，通过不断提升外科手术技术，达到最大程度上避免脏器功能丢失，甚至在手术中完成对功能恢复有正向促进作用的解剖学重建，将是这个时代外科医生的追求和奋斗的方向。</p><p class="ql-block"> </p>