病例分享3——首钢水钢医院肿瘤科

首钢水钢医院肿瘤科

患者
性别：女 年龄：67岁
主诉：
肾癌术后靶向治疗2+年，免疫治疗后28天。

既往史：
有接触新冠病毒感染者，全程接种新冠疫苗。20+年前于我院行“节育环置入术”。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；无乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史；无外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史；系统回顾：呼吸、泌尿、消化、造血、心血管、内分泌、骨骼、神经等系统回顾无阳性症状。

现病史：
2+年前患者无明显诱因出现腰部不适，伴下腹部轻微不适，无发热、寒战，无腹痛、腹胀、腹泻，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适。
遂至我院泌尿外科门诊完善泌尿系彩超提示：左肾实性占位，腹腔异常淋巴结声像。
2020-9-8：

完善胸部CT及上腹部MRI提示：考虑左肾肾癌并双肺、多发椎体、腹膜淋巴结多发转移可能性大。
2020-9-15：

全麻下行“肾切除术+淋巴结清扫+腹腔粘连分解术”。
术后病理回示：1.(左肾门淋巴结)送检淋巴结未见癌累及；2.(左侧肾)透明细胞肾细胞癌(WH0/ISUP核分级:2级)，伴变性、坏死，未见确切脉管、神经侵犯，癌侵及肾被膜，肾窦脂肪组织内见癌累及，癌未侵犯及肾周脂肪，输尿管断端未见癌累及。术后恢复可。
2020-10至2021-11：

予“索拉非尼”行靶向治疗。治疗期间出现全身皮疹伴瘙痒、腹泻、恶心、呕吐、乏力等症状，考虑服用该药副反应大，于2021-1-24就诊于广州全景医学影像诊断中心完善PET/CT：1、“左肾透明细胞癌术后”复查，术区未见明显肿瘤复发；2、双肺多发结节，肝脏多发肿物，部分放射性提取增高，考虑转移痛；盆腔左侧软组织影，放射性摄取增高，考虑转移；右侧髋臼骨质破坏，放射性摄取增高，转移待排。胸8椎体棘突放射性摄取增高(18-FDG未显示)，建议追踪除外转移。3、右肺上叶前段含实性成分囊腔，考虑原发性肺癌与转移癌鉴别。4、右侧颈部II区小淋巴结反应性增生。5、肝S7、S4钙化灶:膀胱右后方憩室。6、脊柱退行性变：颈7、胸9、腰2椎休骨岛；胸12椎体许莫氏结节;腰1椎体血管瘤。7、显像范围其余部位未见异常糖代谢增高灶。并改为“阿来替尼+替雷利珠单抗 q21d”行靶向及免疫治疗至今，治疗期间未诉明显特殊不适。
2022-6-21:

再次于广州全景医学影像诊断中心复查PET/CT，对比2021-11-24， PET/CT前片：1、“左肾透明细胞癌术后”靶向治疗后复查，术区未见明显肿瘤复发；2、右肺上叶前段及下叶外基底段各1枚结节较前增大，余双肺结节较前减少、缩小，放射性摄取未见增高；原肝脏、盆腔左例转移瘤现未见显示；右侧髋臼骨质破坏，放射性摄取未见增高；上述考虑转移瘤治疗后改变，较前好转。胸8椎体棘突放射性摄取增高，建议追踪除外转移。3、原右肺上叶前段含实性成分囊腔现消失。左侧腋窝淋巴结反应性增生。4、左侧上颌窦新增少许炎症。右侧颈部11区小淋巴结反应性增生，同前相仿。5、肝S7、S4钙化灶；膀胱右后方憩室、腹膜后小淋巴结，部分伴钙化，放射性摄取未见增高，考虑反应性增生，较前相仿。6、脊柱进行性变：颈7、胸9、腰2椎体骨岛；;胸12椎体许莫氏结节；腰1椎体血管瘤。7、显像范围其余部位未见异常糖代谢增高灶。
2022-6至2022-12-2：

予以“地舒单抗注射液q28d”行骨转移靶向治疗。5+月前患者无意中扪及双侧腹股沟区有一包块，大小不详，伴一过性刺痛及下腹部坠胀感，2023-3-15泌尿外科完善腹部及泌尿系超声未见异常，症状反复发生，后患者为进一步治疗就诊我科完善腹股沟区淋巴结未见异常，遂于2023-03-20~2023-07-24予替雷利珠单抗注射液200mg q21d行维持性免疫治疗后出院，10+天前患者诉感头昏，呈间断性，无头痛、恶心、呕吐，伴右上肢及双下肢无力，无肢体麻木，无晕厥及意识障碍等，未予特殊处理，症状反复发生，现为进一步治疗就诊我院，门诊以“肾恶性肿瘤”收治入我科（2023-8-19），近2+月来患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重增加约3.5kg。2023-8-19 MRI检查胸椎平扫，MRI检查头颅平扫，影像表现：（诊断）左侧顶叶转移瘤可能性大，建议头颅MRI增强进一步检查。

主要诊断：1、左肾透明细胞癌伴双肺、肝脏及多发骨转移pT3N1M1 IV期靶向及免疫治疗后进展；2、肺继发恶性肿瘤；3、肝继发恶性肿瘤；4、骨继发恶性肿瘤；5、脑继发恶性肿瘤。

姑息性放射治疗（2023-8-29）：
放射野及条件：X-6MV容积弧形调强放射治疗(VMAT)平卧位，双手置于身体两侧，头颈肩膜固定。
靶区：PTV(全脑)+PTV-GTV(左侧顶叶病灶) 每日7野；PTV 3Gy/f；1f/d；5f/w；DT=30Gy/10f，PTV-GTV 4.5Gy/f；1f/d；5f/w；DT=45Gy/10f。

入院后患者核磁提示左侧脑转移并大片水肿，经放疗及脱水治疗后，水肿明显消退，患者头昏头痛症状明显缓解，治疗积极有效。

• 主诊医师：

首钢水钢医院肿瘤科
经过50余年的发展，首钢水钢医院肿瘤科于2017年独立成科。科室拥有一支技术力量雄厚的高素质医疗专业技术队伍，现有医科达Synergy直线加速器、高能超声聚焦刀、肿瘤热疗机、体腔灌注治疗机等先进的专科治疗设备。目前是全市综合实力较强的科室。科室现收治20余类肿瘤患者，尤其是肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤患者居多。
科室特聘原贵州省人民医院肿瘤科主任、贵州省医学会肿瘤学分会副主任委员李杭教授担任学科带头人、科主任。现有医护人员28人，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师4人，住院医师2人，助理医师1人。

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