少见的手术-背阔肌转位治疗巨大难修复的肩袖撕裂病例 赤峰二院骨一科 赵东旭

葡萄糖

病例简介：

64岁女性，右肩关节疼痛并活动受限1年，加重1个月就诊。既往史：40年前曾因右肱骨近端骨折手术治疗，术后肩关节功能恢复尚好。

查体外像：

右肩瘦削，三角肌萎缩，肩前可见原手术瘢痕。

右侧冈下肌萎缩明显。

左肩对比

主动活动度检查：

外展明显受限

前屈明显受限

后伸可

左侧摸背

右侧摸背

体侧外旋右侧略差，外旋抗阻+，冈下肌肌力3级。

右侧jobe+

吹号手征-

压腹试验-

右侧lift off+

影像资料：

X线：

肩峰前缘骨质增生，肱骨大结节骨质增生，Hamada分级2级。肱骨近端骨折愈合后改变。

核磁：

矢状面显示肩袖巨大型撕裂，累及冈上肌、冈下肌、部分小圆肌，肩袖断端回缩，且肌腱质量不佳。

冠状面显示冈上下肌均有萎缩、脂肪浸润，尤其冈下肌严重。goutallier 分级：冈上肌3级，冈下肌4级。

横断面显示肩胛下肌腱未见明显异常。

诊断：

右侧肩袖撕裂（巨大型、难修复型，Hamada 2级，goutallier3-4级）、肩撞击症、肩关节退变

治疗方案选择：

1.依据病史、查体及辅检结果所见，右侧肩袖巨大型撕裂、肩撞击症诊断明确，目前患者肩痛明显，功能障碍严重，病程长，保守无效，具备手术治疗指征。

2、影像显示为巨大、难修复或不可修复型撕裂，故常规修复方式恐难实施。针对巨大难修复型撕裂，有以下几种处理方式：

• 单纯肩关节清理：临时缓解部分疼痛症状，总体无明显疗效。
• 肩袖部分修复：能改善肩关节部分功能。
• 肌腱桥接修复：对病例适应症选择要求较高，本例肌肉萎缩、脂肪浸润均十分严重，不适合。
• 肌腱转位：可改善肩关节部分功能，但术后恢复时间偏长。
• 上关节囊重建：对肩关节力弱和活动障碍无改善，但可限制肱骨头上移，平衡力偶，没有办法的办法。
• 球囊技术：处于实验研究阶段。
• 反肩置换：最终的无奈之举，换了就回不了头了。

我的方案：

肩关节镜探查清理、肩峰成形、肱骨大结节成形、肩峰下间隙减压，背阔肌转位，巨大型肩袖撕裂缝合修复术

手术过程：

切口标记：

先取背阔肌腱：

镜下探查：

二头肌长头肌腱探查

结节间沟段轻度磨损

探查关节软骨

肱骨头软骨退变损伤

探查肩胛下肌腱

其止点未见异常

探查冈上下肌腱，发现其自肱骨止点完全撕裂

肱骨止点处肌腱断端

探查小圆肌腱

肌腱连续性尚好

小圆肌腱外观

肱骨头裸区

动态探查情况

切除增生滑膜，修整软骨，清理肩关节，探查撕裂肩袖。

显露肩峰下表面骨质增生

显露肱骨大结节骨质增生

撕裂肩袖动态探查，显示部分冈上肌腱粘连于肩关节内侧前上方，冈下肌腱回缩并挛缩较重，无法牵拉复位。

镜下对冈上肌腱实施粘连松解

牵拉冈上肌腱松解粘连，采用肌腱滑移技术实现肩袖部分修复。

考虑患者年龄大，并发肺间质病变，且撕裂严重，镜下耗时长，果断予以切开修复。

按原手术瘢痕做切口进入显露肩关节

进一步松解冈上下肌

植入内排錨钉实现肩袖部分修复

引入背阔肌肌腱，覆盖肱骨大结节及肩袖足印区。

缝合固定背阔肌肌腱，并采用双排缝线桥式修复下压肩袖和背阔肌肌腱，使其获得足够腱骨接触面积，利于愈合。

患者肱骨头骨质疏松严重，其中一枚外排螺钉发生松动。

予以取下肩峰缘增生骨赘，填塞钉孔加固螺钉，

最后检查背阔肌转位及肩袖修复状态，完美，结束手术。

缝合切口，检查肩关节外展上举活动幅度不受限。

术后平片：

术后6天：

术后9天：

肩背部无肿胀，无皮肤淤血癍。