一例高难度经皮主动脉瓣置换术

重庆康心医院心内科

　　近日，重庆康心心血管病医院成功完成一台高难度、高风险的经皮主动脉瓣置换手术，使该院成为重庆为数不多的几家可以完成此类手术的医院之一。

患者是一位69岁男性，因反复心累气促呼吸困难3年，加重伴多次晕厥发作2月入院。入院后经行相关检查，确诊为重度主动脉瓣关闭不全，重度心衰（射血分数38%），室性心律失常（短阵室性心动过速）。考虑患者病情的核心问题是主动脉瓣关闭不全，由此导致大量血液返流、心脏扩大、心衰、心律失常，因此治疗主动脉瓣关闭不全是关键。此类情况，药物保守治疗肯定无效，手术置换人工瓣膜是他唯一有效的方法。人工瓣膜置换可以通过外科手术方式和经皮介入方式进行，后一种手术方式手术创伤小，患者恢复较快，是近些年逐渐兴起的治疗方式，但多用于主动脉瓣狭窄的患者。进一步分析该患者病情发现，患者病变瓣膜以关闭不全为主，无明显狭窄，瓣膜钙化、纤维化均不重，瓣环口较大，主动脉明显扩张，外科手术换瓣应该是他首选的治疗方案。但是患者坚决拒绝外科手术治疗，面对这一情况，怎么办呢？无论如何要解除患者主动脉关闭不全的问题，否则患者病情只能是越来越重，最后就失去手术治疗的机会。康心心血管病医院内科团队在刘建平教授及何云副教授带领下，出于解除患者病情核心问题的目的出发，决定给患者实施经皮主动脉瓣置换术。

　　但业内同行都知道，这可不是简单说一句话，拍拍脑袋就能决定的事。经皮主动脉瓣置换术（TAVR）之所以主要用于主动脉瓣狭窄的治疗，就在于狭窄主动脉瓣常常伴有瓣膜及瓣环结构的纤维化、钙化，可以给植入的人工瓣膜提供较好支撑，使其能在瓣口处良好固定，发挥其随着心跳正常开合的功能。反之，如果患者瓣膜及瓣环不能提供有效支撑，则植入人工瓣就有移位甚至脱位的危险，无论术中术后发生瓣膜移位脱位都是严重手术并发症，患者死亡的风险极高。

　　该例患者病变瓣膜的特点就是属于后一种情况。其病变瓣膜以关闭不全为主，无明显狭窄，瓣环口较大，瓣膜及瓣环结构均无明显钙化、纤维化，主动脉根部还明显扩张。这样的病变瓣膜使得手术中人工瓣膜植入时定位困难，固定更不容易，植入瓣膜时有很大的脱位风险，即便是术中准确释放了人工瓣膜，术后也有随着心脏的跳动发生延迟移位或脱位的可能，而这一情况一但发生，患者可能很快循环崩溃，威胁生命的风险极大。因此，术中手术操作要求极高，需要手术医生丰富的临床经验及精准的操作技能。针对这些风险，心内科团队术前做了周密的病人基础情况准备工作，将病人的状态调整到最好，同时针对术中可能发生的情况做了充分的预案准备，在一切都达到预案要求的情况下，在麻醉科、体外循环、超声科等兄弟科室的支持、配合和保障下，用娴熟的操作、快速而精准的定位，用瓣中瓣技术克服了植入瓣膜移位的问题，成功地给患者进行了经皮主动脉瓣置换术。

　　患者术后六小时顺利完成麻醉复苏、呼吸机脱机等过程，目前术后一天，患者感觉良好，循环稳定，自觉症状明显减轻，手术达到了预期的目的。

　　随着中国人平均寿命延长，人口老龄化越来越明显，与之俱来的各种类型的老年性心脏瓣膜病会越来越多。而心脏瓣膜出现问题，无论是单瓣膜病变还是多瓣膜病变，对心脏的血流状态都会产生较大影响，进而造成心脏扩大、变形，最终导致心衰。老年性瓣膜病防治的关键是保持良好的生活习惯，控制好高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症等可能导致、加重、加速老年性心脏瓣膜病发生发展的基础疾病。对老年性心脏瓣膜病要警觉，一但确诊要积极治疗，特别是对心脏血流动力学造成较大影响的老年性心脏瓣膜病更需要积极干预。主动脉瓣是老年性心脏瓣膜病最常累及的瓣膜，而且由于跨主动脉瓣血流速度快、压力阶差大，对心脏的影响更明显，疾病进展也较快，治疗更需积极。

　　外科换瓣手术临床应用最多、应用时间最悠久，技术也最成熟，是这类病变目前最行之有效的方法，适合绝大多数需要进行人工瓣膜置换的患者。但由于手术创伤较大，许多患者难以接受。

经皮主动脉瓣置换术（TAVR）是近些年应用于临床的新的手术方式。它有不开胸、手术创伤小、术后患者恢复快的优点。随着其临床应用经验的积累，手术操作日趋娴熟，手术器材不断更新改进，其应用的范围也不断扩大，目前可用于大多数需要进行主动脉瓣置换的患者，大有完全替代外科换瓣手术之势。康心医院作为心血管病专科医院，其心内科团队自然与时俱进，近些年利用团队高专业素质、高技术水平、高精尖设备的优势开展了这类手术，取得了优良的临床效果。此例手术的成功完成，更标志着他们将TAVR的应用范围向更大、更难、更深的方向作了有效的推进。

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