一例铺垫法内瘘浅置化实战分享

吳貳祖是小明

　　很少遇到有浅置化需求的患者，记得我中心第一例是上臂贵要静脉浅置化，还是遥远的2020年11月26日舒姓患者的，做的是剔除法。我今日（2023年8月30日）运用师父教的铺垫法做了一例上臂贵要静脉浅置化，做做心得记录。

　　

是一位命途多舛患者，66岁老年女性，相识于新冠社会面开放的那个严冬。

1）一期左上肢次高位AVF（前臂头静脉末段+桡动脉起始段），术后内瘘失功能。

2）二期近心端重建（穿支静脉+肱动脉末段），术后杂音、震颤、肱动脉流量可，但是肘正中头支始至上臂头静脉全段发育不良，最粗处束臂下3mm，延时加强锻炼仍不得成熟。但肘正中贵要支始至上臂贵要发育非常好，束臂下达6mm以上。遗憾的是肘正中贵要支汇入上臂贵要静脉时，血管迅速下沉，距皮深度达6mm，汇入肱静脉后更是深达7mm以上。穿刺引血困难，完善沟通后，患者及家属考虑行浅置化。

如图患者上臂贵要静脉有一个偏向尺侧的弧度，上臂中段还形成了一个自然的迂曲。所以设计思路上，有考虑借着足够的长度，让血管位移向桡侧，以便于穿刺。

（术前上臂头静脉评估，全段3mm左右）

（术前粗略评估，口误了我，现在认为是肱静脉的交通支与贵要汇合成为的粗壮肱静脉，说成了分支；无意冒犯患者肖像权，患者及家属介意请告知，立删。）

手术步骤：

1）术前0.5h予抗生素预防感染，静脉浅置化选择的是铺垫法，沿静脉走向，尺侧旁开1.5 cm纵行切开皮肤，长度根据所需要显露上臂贵要静脉的长度，决定约为11 cm。逐层分离皮下组织及浅层脂肪、浅筋膜、深层脂肪，切开血管神经鞘，暴露扩张成熟的贵要静脉，同时贵要静脉侧下方有一关系密切的粗壮尺神经，小心分离。

2）运用电刀，小心分离皮下脂肪，充分游离切口桡侧皮瓣，以容纳血管避开皮肤切口疤痕，同时旨在使得上臂贵要静脉向桡侧位移便于穿刺。

另：我中心认为皮瓣游离厚度以3mm左右为宜，以利穿刺。过浅也会导致皮肤愈合不良而无法止血。

3）将切口桡侧游离出的脂肪垫，置于血管下方，与切口尺侧的浅筋膜层缝合固定，这就是师父传授的铺垫法。

4）将贵要静脉向桡侧皮瓣下方移位，缝合皮肤，在尺侧用小方纱卷成垫枕铺敷，再用弹力绷带缠绕固定，旨在支撑贵要静脉在预设位置愈合固定，防止下坠移位。

总结动静脉內瘘浅置化手术经验：

1、一般应当在內瘘成熟后，再二期做浅置化，以免出现游离血管裸化后缺乏滋养血管，外膜中膜纤维化硬化，且与周围组织粘连，无法扩张的情况；

2、游离皮瓣的厚度建议以3mm左右为宜，以利穿刺；过浅也会导致皮肤愈合不良，且后续穿刺止血困难；

3、切口应做在血管旁开1-2cm处，可避免血管正上方切口瘢痕形成不利于穿刺。应充分游离皮瓣，以容纳血管避开皮肤切口疤痕；

4、上臂贵要静脉即使扩张理想，也不应直接用来做穿刺。因为容易导致动脉和尺神经损伤，并且层次较深，皮肤及皮下组织松弛下坠，部位较偏，容易穿刺疼痛、穿刺失败。即使侥幸成功一两次，反复穿刺后，也会无法使用。建议浅置化并移位；

5、1）铺垫法进行静脉浅置化术患者手术过程中出血、细小静脉破坏少，术后粘连轻，肿胀时间短，利于后期透析穿刺（2-4周）；2）剔除法，一般是剔除血管上方脂肪，患者手术损伤相对较大，术后粘连重，肿胀时间较长，后期透析穿刺延长（4-6周）。

　　以上有学习总结、有摘抄借鉴。想起一段歌词“笨拙系上红色领带的结，将头发梳成大人模样，穿上一身帅气西装”，学着师父的模样慢慢成长起来。

给师父汇报时，师父还悉心指导了我术后的注意事项，注意抗凝和止血，那一刻真不晓得说什么好，还是那句讲不够的话，感谢师父和师兄们的传道授业。