<p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">郑州市骨科医院下肢骨科 </b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">李兴华 朱梁豫</b></p> <p class="ql-block">男性，24岁，“车祸伤4周”来院。</p><p class="ql-block">患者23.7.28因车祸致左小腿上段疼痛、流血，双髋疼痛、活动受限，至当地医院就诊，摄片提示：1.左胫腓骨上段开放性粉碎性骨折；2.骨盆骨折合并左侧髋臼骨折，一周后行骨盆髋臼骨折切开复位内固定术，两周后行左胫腓骨开放骨折清创术，术中发现胫前肌肉坏死，仅行克氏针固定。术后左小腿伤口流脓，为进一步治疗转来我院。</p><p class="ql-block">查体：左小腿开放伤口，溢脓，胫骨外露，骨折端以远感觉、运动丧失，足背动脉未触及，足趾血运回流慢，皮温偏低。</p><p class="ql-block">家人不接受截肢，强烈要求保。</p> <p class="ql-block">CTA</p> <p class="ql-block">CTA显示左侧血管分支较右侧明显少，足背动脉不显示</p> <p class="ql-block">挤压伤口可见大量坏死组织和脓液</p> <p class="ql-block">胫前肌坏死</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);">第一次清创，经外侧单切口探查清理</span></p> <p class="ql-block">胫前肌群全部坏死</p> <p class="ql-block">胫前动静脉和腓深神经予以保留，部分分支少量渗血，胫前动脉不饱满，过血试验不明显</p> <p class="ql-block">胫后肌坏死，刮除后显露出胫后动静脉及胫神经</p> <p class="ql-block">切开后方深筋膜，见腓肠肌骨折近端部分血运尚可，其他后群肌肉，包括腓肠肌远端，趾长屈，踇长屈，胫后肌全部坏死，予以清除</p> <p class="ql-block">趾长屈肌坏死</p> <p class="ql-block">踇长屈肌坏死</p> <p class="ql-block">清理后仅残留腓骨长短肌和近端腓肠肌，跟腱连续性保留</p> <p class="ql-block">外架固定，VSD持续吸引</p> <p class="ql-block">思考：</p><p class="ql-block">患者诉受伤后很快出现左小腿感觉丧失，逐渐出现运动障碍，明显以骨折端为界，考虑骨折先引起胫后动脉、胫前动脉以及神经牵拉伤，后续缺血引起肌肉、神经损伤加重并坏死，骨筋膜室压力增加，导致恶性循环。对于胫腓骨近端粉碎骨折患者，早期血管损伤要重视，及早探查修复。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);">第二次清创</b></p> <p class="ql-block">拆除VSD，可见伤口内无明显坏死物，皮肤无大面积坏死，说明第一次清创有效、彻底，切口选择适当、安全</p> <p class="ql-block">胫骨外露</p> <p class="ql-block">无张力闭合前方伤口，覆盖胫骨，闭合部分外侧伤口</p> <p class="ql-block">覆盖外露胫骨</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">第三次清创</b></p> <p class="ql-block">胫前伤口皮缘血运尚可，探查显示骨外露。家人拒绝截肢。</p> <p class="ql-block">清创后，伤口内填塞VSD海绵，持续冲洗</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">第四次清创</b></p> <p class="ql-block">胫骨骨外露，苍白无血运，家人拒绝截肢。</p> <p class="ql-block">清创后</p> <p class="ql-block">清创后将腓骨长短肌拉向内侧，贴紧胫骨，缩小胫骨周围空腔，再缝合胫骨外露处皮肤，消灭骨外露</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">一周后</b></p><p class="ql-block">拆除VSD</p><p class="ql-block">可见中段骨外露处皮瓣愈合可，探查未见骨外露，近端骨折处骨外露，未愈合，有脓性分泌物，告知家属骨坏死、骨感染可能大，后期骨不愈合及骨髓炎风险大，结合患者感觉与运动情况，不建议继续保肢，强行保肢预后不佳，经济、心理、身体生理都是考验，患者及家属要求继续保肢，暂时予以换药观察。</p> <p class="ql-block">拆除VSD，换药三周，目前外观情况</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">换药近20天，骨外露处脓性分泌物明显，局部骨坏死，再次行清创术，计划上下咬除外露死骨，视情况尝试闭合开放伤口</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">第五次清创</b></p> <p class="ql-block">伤口内可见脓液</p> <p class="ql-block">远折端死骨，无血运</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">第六次清创</b></p><p class="ql-block">一周后拆除VSD，可见初始骨外露处软组织出现窦道，说明远端仍有感染源</p> <p class="ql-block">取窦道内脓液细菌培养</p> <p class="ql-block">告知患者及家属情况，将死骨凿除，至出现骨面渗血为止</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);">一周后第七次手术</b></p><p class="ql-block">未见脓液，骨面有渗血，冲洗后植入万古霉素骨水泥，缝合创面，外侧植皮</p> <p class="ql-block">全层缝合</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);">5天后拆除VSD，伤口愈合可</b></p> <p class="ql-block">两天后换药，伤口愈合好，复查X线，患者出院，第一阶段治疗结束</p> <p class="ql-block">24.3.15行骨搬运术</p> <p class="ql-block">历时半年断端合拢</p> <p class="ql-block">矿化良好</p>